Диссертация (Современные подходы к лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей), страница 5

Золотухина (2008) эхо-контролируемая микропеннаясклеротерапия является методом выбора в большинстве случаев припоражении малой подкожной вены, а также при изолированной варикознойтрансформации притоков магистральных подкожных вен [21].До сих пор в отечественной и зарубежной литературе продолжаетсядискуссия о максимально допустимом диаметре варикозных вен, прикотором целесообразно проводить склеротерапию. Есть мнение, чтосклеротерапия является высокоэффективным методом, когда диаметрварикозно трансформированного сосуда не превышает 5–6 мм. Однако вданной работе не рассматривается склерооблитерация более крупных вен[25].Данный диаметр венозного сосуда также указан в Российскихклинических рекомендациях по диагностике и лечению хроническихзаболеванийвен,посколькусклеротерапиявенбольшегокалибра,расположенных близко к поверхности кожи, сопровождается более высокимрискомразвитияфлебитовигиперпигментации[40].ПоданнымИ.А.

Золотухина (2008) склеротерапия у больных с массивной варикознойтрансформацией притоков также сопровождается увеличением числареканализации облитерированных вен [21].М.М. Луценко, С.В. Лавренко (2010) считают возможным выполнениесклерооблитерации варикозных вен диаметром более 10 мм. Однако помнению авторов для достижения стойкой окклюзии вен большого диаметратребуется большее число сеансов лечения, а также возрастает количество итяжестьосложненийприменениепенной[34].E. Mowatt-Larssenсклеротерапиикрупных(2010)притоковсообщает,можетчтобыть27малоэффективным и сопровождаться более высоким риском развитияосложнений [128].По данным М.П. Берёзко (2014) склерооблитерация конгломератовузлов, притоков большого диаметра, а также варикозных вен послеперенесенного флебита или проведенной ранее склеротерапии менееэффективна [8].Донастоящеговремениостаетсяспорнымвопрос очастотереканализации склерозированных вен различного диаметра и возникновениярецидива заболевания. Ряд авторов считают, что флебосклерооблитерацияобеспечивает надежную окклюзию магистральных подкожных вен, а рецидивпатологического рефлюкса в течение нескольких лет может достигать 10–40% [74, 111, 154].

Другие ученые приводят данные о рецидиве заболеванияс частотой более 50% в различные сроки наблюдения [87, 115]. В течение 10лет наблюдения рецидив заболевания может достигать 94% [131].Послепроведенияфлебосклерооблитерацииупациентовсизолированным поражением притоков без рефлюкса по магистральнымподкожным венам рецидив заболевания течение 1 года наблюдается у 8,9%пациентов, а в течение 3 лет — в 55,6% случаев [21]. Однако даннойпроблеме посвящены единичные работы, основанные на небольшомколичестве наблюдений.Обсуждая проблему рецидива варикозной болезни, необходимоподчеркнуть, что в данном вопросе ранее не было полной ясности, посколькуотсутствовало единое понятие, что считать рецидивом варикозной болезни.В.С.

Савельев с соавторами (1972) предлагал выделять ложные и истинныерецидивы, при этом истинным рецидивом считалось образование варикозныхвен в области ранее проведенного оперативного лечения, ложным рецидивомили прогрессированием варикозной болезни — все остальные случаивыявления варикозно расширенных вен, в том числе, после других лечебныхманипуляций [41, 42].28На Международной согласительной конференции, проведенной вПариже в 1998 году, рецидив заболевания определили как развитиеварикозных вен на конечности, которая ранее была прооперирована.

Такимобразом, появление варикозных вен после склеротерапии рецидивом несчитали [21, 49, 140]. Впоследствии эта позиция была пересмотрена. Внастоящее время рецидивом принято считать повторное появление варикознорасширенных вен в области ранее успешно проведенного лечения [97, 139].Анализсовременнойлитературыпоказал,чтоприменениесклерооблитерации в 1–3% случаев приводит к развитию осложнений ипобочных эффектов.Аллергические реакции (бронхоспазм, отек Квинке, анафилактическийшок) встречаются достаточно редко, что связано с безопасностьюприменяемых в настоящее время склерозантов [53, 73, 86, 93, 106, 117, 141].Местные кожные реакции, такие как эритема и крапивница, могут отмечатьсяв 2–36% случаев при введении склерозанта в телеангиоэктазии [10, 104, 115,117, 119, 141, 154].Склерооблитерация может сопровождаться вазовагальными реакциями,которые связаны с эмоциональным восприятием процедуры и не являютсяпобочным действием склерозантов [41, 53, 106, 160].По данным разных авторов гиперпигментация кожных покровов надоблитерированной веной может развиваться в 9–64% случаев и являетсяодним из наиболее частых осложнений флебосклерооблитерации.

Какправило, она не требует специального лечения и регрессирует обычно втечение 1–12 месяцев, причем в течение 6 месяцев у большинства пациентов,а в течение 12 месяцев практически у всех [41, 53, 73, 86, 107, 115, 154].Однако в 1–3% случаев возможно формирование стойкой гиперпигментации,сохраняющейся более 12 месяцев [21, 107, 119].Возвратные телеангиоэктазии, которые в англоязычной литературеназываются telangiectatic matting, представляют собой сеть очень мелких29внутрикожных сосудов в проекции склерозированной подкожной вены.Частота данного осложнения составляет 5–75%, а причины возникновения доконца не изучены.

Предположительно, это неоваскуляризация после ишемииучастка кожи, вызванная склеротерапией, использованием неадекватновысоких концентраций препарата по отношению к диаметру вены, а такжебыстрым введением препарата [21, 41, 73, 86, 104, 107]. Возникновениевозвратных телеангиоэктазий и гиперпигментации снижает эстетическийрезультат склеротерапии [25, 43].Некрозы кожи могут быть следствием технических ошибок иразвиваются в результате паравазального введения концентрированныхрастворов склерозанта или разрыва стенки вены. Но в ряде наблюдений дажепри профессиональном выполнении процедуры склерозирования кожныйнекроз может развиваться вследствие экстравазального выпота, инъекциипрепарата в кожные артериолы и артериовенозные анастомозы.

Частотаданного осложнения варьирует в пределах от 0,001% до 7% [10, 41, 73, 107,115, 119, 131].Тромбофлебит поверхностных вен является следствием неправильнойтехники выполнения флебосклерооблитерации и некорректного определенияпоказаний к ней. Частота осложнения составляет 0,08–10% [10, 41, 74, 86,117, 131, 154].

При развитии тромбофлебита магистральных подкожных венвозникаетопасностьлегочнойэмболии.Крометого,опасностьтромбоэмболии легочной артерии возникает при тромбозе глубоких вен,который может быть спровоцирован попаданием склерозанта в глубокуювенознуюсистемучерезперфорантныевены.Данныеосложненияфлебосклерооблитерации являются достаточно редкими, частота их непревышает 1–3% [86, 109, 154], а по некоторым данным составляет менее 1%[102, 116, 117].Кратковременное выпадение полей зрения — редкое осложнение,которое было отмечено в 20 случаях из 12 тысяч сеансов склеротерапии, о30чемсвидетельствуютданныемультицентровогопроспективногоисследования [109].

Другие авторы сообщают о 16 случаях расстройствзрения при лечении 1025 пациентов [102]. По разным данным средняячастота данного осложнения составляет 0,5–1,4% [73, 116, 117]. Этоосложнение обычно встречается у пациентов с открытым овальным окном иобусловлено эмболией пузырьками пены артерий головы.Помимовышеперечисленныхосложнений,можетнаблюдатьсяголовная боль, которую отмечают у 0,8–4,2% пациентов после склеротерапии[102, 116, 117]. Повреждение нервов встречается в 0,2% случаев [86], инсультразвивается у 0,01% пациентов [86]. Рекомендуемые многими флебологамиограничение объема вводимой пенной формы препарата, а также заменавоздуха на углекислый газ приводит к снижению частоты развитиянекоторых осложнений [40, 102, 127].Однако на сегодняшний день имеется ряд нерешенных и спорныхвопросов по эффективному применению данного метода лечения, неопределенно его место в арсенале современной флебологической помощи,недостаточно изучена эффективность флебосклерооблитерации варикозныхвен большого диаметра.В литературе имеются единичные работы, посвященные применениюминифлебэктомии варикозных вен у больных с притоковой формойварикозной болезни.

Кроме этого, в настоящее время ведется дискуссия одиаметре варикозно измененных притоков, при которых целесообразновыполнение данной методики.По данным А.И. Черноокова и соавторов (2013) применение методаминифлебэктомии целесообразно при диаметре варикозно расширенныхпритоков не более 10 мм. Другие авторы сообщают об успешном примененииданной методики у больных с варикозными венами большего калибра [57].В отечественной и зарубежной литературе на сегодняшний деньотсутствуют исследования по сравнительному анализу минифлебэктомии и31флебосклерооблитерации у пациентов с притоковой формой варикознойболезни.Многиеавторысообщаютоболееуспешномпримененииминифлебэктомии после устранения рефлюкса по большой или малойподкожно вене.