Диссертация (Микробная колонизация нижних дыхательных путей и её влияние на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических больных в отделениях интенсивной терапии), страница 7

aeruginosa, чувствительные к метициллину штаммы золотистого стафилококка.Третья категория НП включает тяжелые пневмонии, возникшие как в первыепять дней госпитализации при наличии факторов риска, так и развившиеся в бо-42лее поздние сроки. Этиологически значимы для этой группы, кроме возбудителейпервой категории НП, Acinetobacter spp., P. aeruginosa и S. aureus смножественной лекарственной устойчивостью.По различным данным [31, 78, 99] выявление в отделяемом нижних дыхательных путей дрожжевидных грибов свидетельствует об их колонизации, и, при отсутствии у пациентов нейтропении, не говорит об их этиологической значимостив возникновении и течении НП.Кроме того, обращают на себя внимание различия в этиологической значимости ряда бактерий, наиболее выраженные для P. aeruginosa (от 15,1% до 35%),Acinetobacter spp.

(от 3,5% до 39,1%), S. aureus (от 35% до 86%) и семейства кишечных бактерий [1, 6, 66, 89].Учитывая широкое распространение полирезистентных микроорганизмов внастоящее время,различныхпротоколыклиникахэмпирическойдолжныантибактериальной терапииосновыватьсянаданныхвобантибиотикорезистентности основных патогенов НП в каждом отделениистационара, полученных при проведении локального микробиологическогомониторинга[19,20].Этообусловленозначительнымивариациямипреобладающих возбудителей и их чувствительности к антибиотикам взависимости от профиля отделения. Очень важным представляется периодическоеобновление этих данных, так как резистентность к АПМ может изменяться иизменяется со временем в зависимости от структуры и частоты их использования.С другой стороны, микробиологический мониторинг в стационарах, позволяетисследовать хирургические и реанимационные отделения многопрофильногоЛПУ с позиции специфическойселекционироватьсяэкологическойсистемы,гдемогути длительно циркулировать поли - и панрезистентныештаммы микроорганизмов [5].EnterobacteriaceaeНаличие или отсутствие выработки БЛРС этими бактериями является детерминирующим фактором для адекватного выбора АМП.

Практически все представи-43тели данного семейства обладают способностью к выработке БЛРС, но наиболеечасто она встречается у E. coli и K. pneumoniae, являющихся одними из основныхвозбудителей НП [22].У представителей семейства Enterobacteriaceae следует знать о наличии резистентности к следующим АМП:- ингибиторзащищенным пенициллинам;- цефалоспоринам 3-4 поколения;- карбапенемам;- аминогликозидам.P.

aeruginosaДанный микроорганизм обладает способностью выработки резистентностипрактически ко всем имеющимся в клинической практике АМП, причем у 30-50%пациентов она развивается при проведении монотерапии [22, 32, 93].Поэтому для проведения адекватной эмпирической терапии НП, вызванной P.аeruginosa, необходимо знать резистентность к следующим АПМ:- цефалоспоринам 3-4 поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидиму,цефоперазону, цефепиму);- ингибиторзащищенным бета-лактамам (цефоперазону\сульбактаму,пипера-циллину\тазобактаму);- карбапенемам с антисинегнойной активностью (меропенему, имипенему, дорипенему);-фторхинолонам с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацину, лево-флоксацину);- аминогликозидам (гентамицину, амикацину);- полимиксинам В и Е.Acinetobacter spp.Этот микроорганизм также обладает природной резистентностью ко многимАМП [22, 32, 56].

Традиционно надежной активностью в отношении данной бактерии обладают карбапенемы, сульбактамсодержащие препараты, полимиксин.44Для проведения эффективной терапии НП, вызванной Acinetobacter spp., следует знать резистентность к:- цефалоспоринам 3-4 поколения (цефтазидиму, цефтриаксону, цефепиму);- ингибиторзащищенным бета-лактамам (цефоперазону\сульбактаму,амицил-лину\тазобактаму);- карбапенемам с антисинегнойной активностью (меропенему, имипенему,до-рипенему);- фторхинолонам (ципрофлоксацину, левофлоксацину);- аминогликозидам (гентамицину, амикацину).S. maltophiliaВ отношении данного микроорганизма активны фактически только два АМП –ко-тримоксазол и тикарциллин\клавуланат.S. aureusНаиболее важной проблемой у S.

aureus является резистентность к метициллину, обуславливающая также устойчивость ко всем бета-лактамам.В отношении подобных штаммов надежной активностью обладают линезолид иванкомицин, причем до сих пор в России нет сообщений о выделении ванкомицино- или линезолидорезистентных штаммов [22, 32, 93].Следует отметить, что методика определения чувствительности является оченьважной для получения достоверных результатов. В 2004 г. в России были опубликованы методические указания МУК 4.2.1890–04 «Методические указания поопределению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», в которых детально описаны необходимые материалы и реагенты, а такжеконтроль качества при определении чувствительности [30].1.5 Микробная колонизация НДП у пациентов высокого риска развития НП.При исследовании обсемененности нижних дыхательных путей А.Ю. Мироновым с соавт.

[23, 24] из мокроты были выделены условно-патогенные микроорганизмы, представленные 27 родами и 63 видами. Среди них наиболее часто встречались Streptococcus группы viridans, S. epidermidis, S. pyogenes, E. coli, дрожже-45подобные грибы (в т. ч. C. albicans), S. aureus, S. pneumoniae, Enterococcus faecalis,K. pneumoniae, E. aerogenes, N. sicca, B. catarrhalis, E.

faecium, N. mucosa. Прочиевиды выделялись с частотой менее 1%. Всего на долю грамположительных кокковприходилось 53,6% от общего числа выделенных культур, из них на стрептококки— 28,4%, стафилококки — 16,8 %. Следует также отметить роль грибов(плесневые и дрожжеподобные) — 11,5% и грамотрицательных кокков родаNeisseria — 9,6%.По данным других авторов [44, 95, 107], у пациентов данной группы наиболеечасто выделялись Streptococcus viridans , Neisseria spp. Haemophilus spp.,Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.1.6 Общие принципы антибиотикотерапии НПВыделяют эмпирическую и целенаправленную (этиотропную) антимикробнуютерапию НП. У большинства пациентов начинают с эмпирической терапии, а после идентификации возбудителя лечение корректируют с учетом чувствительности к АМП.Исследования, выполненные в последние годы, позволили определить два важнейших правила, которые надо соблюдать при лечении пациентов с НП:1) обеспечение адекватной антимикробной терапии;2) сокращение нерационального и избыточного применения АМП у данной категории пациентов [81].Для выполнения первого из указанных правил необходимо своевременное выявление пациентов с НП и незамедлительное назначение им эмпирической АМП,которая предположительно должна быть эффективной в данной клинической ситуации на основании сведений о наиболее вероятных возбудителях инфекций илокальных данных об уровне их антибиотикорезистентности.В настоящее время основным моментом, определяющим исход лечения пациента с НП, является немедленное назначение адекватной эмпирической антимикробной терапии (уровень рекомендаций А).

Данные многочисленных клинических исследований достоверно свидетельствуют, что при неадекватном выборе46стартового режима антибактериальной терапии его коррекция в процессе леченияуже не может благоприятно повлиять на показатели летальности у пациентов сНП [69, 71, 72].Основными условиями выбора адекватной эмпирической антибиотикотерапииявляются:1. Широкий спектр активности в отношении наиболее актуальных микроорганизмов с учетом данных исследования чувствительности локальной флоры.2. Длительность госпитализации до момента возникновения НП.3. Учет наличия факторов риска полирезистентных возбудителей.

К примеру, приналичии факторов риска синегнойной инфекции режимы антимикробной терапиидолжны включать препараты с антисинегнойной активностью, с обязательнымучетом локальных особенностей чувствительности P. aeruginosa к антибиотикам.При наличии факторов риска инфекции, вызванной стафилококками, особеннорезистентными к метициллину, необходимо к режиму терапии присоединитьпрепараты,активныевотношениирезистентныхвотношенииграмположительных возбудителей.Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является необходимымусловием,приводящимкснижениюлетальности,сокращениюпродолжительности лечения в ОАРИТ и ЛПУ и затрат, связанных с лечением.Адекватная эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата вмаксимально короткие сроки после подтверждения диагноза НП и полученияматериала (мокрота, кровь, БАЛ, и др.) для микробиологического исследования.Все рекомендации по эмпирической терапии НП являются в значительной степени условными, планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре заболевания и частоте распространенияантибиотикорезистентности среди основных возбудителей.

При ранних НП упациентов, не получавших антибактериальной терапии/профилактики и не имеющих факторов риска резистентных возбудителей, этиологическая структура заболевания близка к внебольничных пневмониям, при этом полирезистентные воз-47будители маловероятны. Поэтому у таких пациентов оправдано назначение препаратов без антисинегнойной активности или анти-MRSA-активности: антистрептококковые цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтиаксон), илифторхинолоны (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), или карбапенембез антисинегнойной активности (эртапенем).Этиологическая структура поздней НП (а так же пневмонии у больных, получавших раньше антибиотики с лечебной и профилактической целью или имеющим другие факторы риска резистентных микроорганизмов) и чувствительностьвозбудителей значительно менее предсказуема.

Предполагаемые режимы антибактериальной активности должны обладать антисинегнойной и антистафилококковой активностью, а так же действовать на штаммы энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра. Очевидно, что наиболее надежным режимом антибактериальной терапии будет применение карбапенемов всочетании с ванкомицином или линезолидом, однако на практике подобные варианты малоосуществимы из-за высокой стоимости данных препаратов. Однако,подобное сочетание препаратов оправдано в тяжелых случаях НВивл у пациентов,находящихся в критическом состоянии по причине развития полиорганнойнедостаточности или септического шока. Кроме того, назначение карбапенемов илинезолида\ванкомицина должно обсуждаться во всех случаях неэффективностистартового эмпирического режима терапии с применением адекватных антибиотиков.

Основные подходы к эмирической антимикробной терапии НПотражены в таблицах 7-8.Таблица 7.Эмпирическая АБТ ранней (<5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов безфакторов риска наличия ПРВПредполагаемыевозбудителиРекомендуемые препараты48S.pneumoniaeЦефалоспорин без антисинегнойной активности (цефтриаксон,H.influenzaeцефотаксим)S.aureusE.coliИЛИK.pneumoniaeБета-лактам без антисинегнойной активностиEnterobacter spp.(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)Proteus spp.S. marcescensИЛИЛевофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацинИЛИКарбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем)Таблица 8.Эмпирическая АБТ поздней (>5 дней) НП любой степени тяжести или НП упациентов с факторами риска наличия ПРВПредполагаемые возбудителиP.aeruginosaРекомендуемые препаратыЦефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим,цефтазидим,K.