Диссертация (Микробная колонизация нижних дыхательных путей и её влияние на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических больных в отделениях интенсивной терапии), страница 9

Рекомендации экспертов по обязательному назначениюантибиотиковсцельюпрофилактикиВАПубольныхбезисходногоинфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют. В основу54принятия индивидуального решения должны быть положены характер основной исопутствующей патологии, прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие рискааспирации на догоспитальном этапе при нарушениях сознания.Продолжаются дискуссии по поводу эффективности селективной деконтаминации кишечника (СДК) в профилактике инфекций дыхательных путей у пациентов,находящихся на искусственной вентиляции легких [105]. Первоначальный энтузиазм в отношении этого метода сменился разочарованием, так как, несмотря наснижение частоты инфекций нижних отделов дыхательных путей, летальность отних осталась практически на прежнем уровне [46, 94, 103].Сочетание системного назначения АМП с СДК сопровождается статистическизначимым снижением числа инфекций нижних отделов дыхательных путей и летальности в общей популяции пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (уровеньдоказательности I).

Классическая схема СДК основана на сочетании энтерального(через зонд) назначения неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды иполимиксин В) с амфотерицином В, обработки ротоглотки 2% пастой,содержащей эти препараты и парентеральном введении антибиотиков широкогоспектра действия (цефалоспорины III поколения или ципрофлоксацин).

Главнаяроль СДК – предотвращение избыточной колонизации ротоглотки и кишечникаграмотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первичного ивторичного эндогенного инфицирования. Влияние СДК на снижение летальностив группе больных терапевтического профиля не доказано. Возможно, отсутствиеснижения летальности у соматических пациентов связано со значительноменьшей обратимостью основного патологического процесса (острое нарушениемозговогокровообращения,декомпенсацияхроническойсердечнойнедостаточности, острая печеночная недостаточностьи др.), а также выведениемиз анализа некоторых категорий хирургических больных, в том числе с высокимриском развития осложнений (операции на пищеводе и сердце, трансплантацияпечени). В целом, проведение СДК можно рекомендовать отдельным категориямхирургических больных с высоким риском развития ВАП, но потенциально55обратимым основным патологическим процессом (например, с политравмой,изолированнойчерепно-мозговойтравмой,абдоминальнымсепсисом).Применение СДК в качестве обязательного стандарта профилактики не оправданокак с экономической точки зрения, так и с позиций экологических последствийдля данного ОРИТ.Риск развития НП может быть снижен посредством проведения деконтаминации ротоглотки с использованием антисептиков (в частности, геля, содержащего2% хлоргексидина).

Введение этого препарата в буккальное пространство пациентам четыре раза в сутки в течение всего периода проведения ИВЛ приводило кснижению степени ежедневного риска развития ВАП (в сравнении с плацебо) до65%(уровеньдоказательностиII).Следуетотметить,чтоприменениекомбинированного геля, содержащего 2% хлоргексидина и 2% колистина(полимиксинаЕ),хотяиприводилокповышениюэффективностидеконтаминации ротоглотки, особенно в отношении уменьшения степениобсемененностиграмотрицательнымибактериями,однаконеулучшалорезультаты профилактики ВАП [70].Не меньше дискуссий вызывает и проблема профилактики НП у пациентов безИВЛ.

Традиционно [28], этот комплекс профилактических мер включает в себяраннюю мобилизацию пациентов, побудительную спирометрию, глубокое дыхание, стимуляцию откашливания, адекватную аналгезию в послеоперационномпериоде. Проведенный мета-анализ [93] показал, что побудительная спирометрияили глубокое дыхание могут быть эффективны для профилактики легочныхосложнений в послеоперационном периоде при абдоминальных операциях, но неотдал предпочтение какому-либо методу. Однако, последние обзоры таких источников, как The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE [67, 83], показали отсутствие доказательств эффективности побудительной спирометрии для профилактики легочных осложнений в послеоперационном периоде при абдоминальныхоперациях; кроме того, было указано на явно недостаточное количество достоверных исследований в этой области.56Наряду с тем, не подвергается сомнению эффективность эпидуральной анестезии в отношении профилактики легочных осложнений в послеоперационном периоде при абдоминальных и торакальных операциях [76].ЗаключениеТаким образом, проведенный обзор литературных источников показал, что наряду с достаточно подробным освещением этиологии нозокомиальных пневмонийу пациентов хирургического профиля, явно недостаточно данных, касающихсяособенностей спектра возбудителей у онкохирургических больных.

Кроме того,на сегодняшний день остается не вполне изученной проблема влияния доказанноймикробной колонизации нижних дыхательных путей на развитие нозокомиальнойпневмонии у онкохирургических пациентов - количество публикации иисследований по данной тематике исчезающе мало.В связи с этим, нами было принято решение изучить характер доказанноймикробной колонизации нижних дыхательных путей и особенности ее влияния наразвитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов57СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯГлава 2. Структура и чувствительность к антимикробным преператамвозбудителей нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов2.1 Структура возбудителей нозокомиальных пневмонийу онкологическихбольных хирургического профиля, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапииВ рамках клинического и микробиологического мониторинга нами былоретроспективно проанализировано 154 истории болезни пациентов, проходившихлечениевхирургическихотделенияхМГОБ№62,укоторыхвпослеоперационном периоде развилась НП.

Клинический материал, присылаемыйна микробиологическое исследование, был представлен бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ) (100% изученных проб). Из образцов БАЛ было выделено 312изолятов микроорганизмов, из них: 140 штаммов грамотрицательных, 78 штаммовграмположительных бактерий и 94 штамма грибов рода Candida. Спектр выделенных микроорганизмов представлен на рисунке 9 и в табл. 9-12.25,00%Грамотрицательные бактерии44,80%Грибы рода Candida30,20%Грамположительные бактерииРисунок 9.

Удельный вес различных микроорганизмов в микробном пейзаженижних дыхательных путей у больных НП58Как видно из приведенных данных, наиболее частыми возбудителями НП уонкологических больных хирургического профиля являлись грамотрицательныебактерии (44,8%), на втором месте оказались грибы рода Candida (30,2%), аграмположительные бактерии выделялись лишь у каждого четвертого пациента,обследованного нами (25%).Таблица 9.Грамотрицательные микроорганизмы, выделенные от больных с НПМикроорганизмКоличество штаммовабс.%Pseudomonas аeruginosa5438Acinetobacter spp.2619Klebsiella spp.2619Escherichia coli2216Sternotrophomonas maltophilia64Serratia spp.64140100Всего:Средиграмотрицательныхмикроорганизмовдоминировалинеферментирующие грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, которые выделялись у 38%, 19%и 6% (соответственно) больных. Энтеробактерии - Klebsiellaspp.

и E. сoli -встречались у 19% и 16% (соответственно) обследованных нами больныхТаблица 10.Грамположительные микроорганизмы, выделенные от больных с НПМикроорганизмКоличество штаммовабс.%Enterococcus faecalis3241Staphylococcus aureus2431Staphylococcus epidermidis1215Streptococcus pyogenes1013Всего:7810059Как показали наши исследования, среди грамположительных бактерийпреобладали E. faecalis и S.

aureus (41% и 31%, соответственно); несколько режевозбудителями НП являлись S. epidermidis и S. pyogenes (15% и 13%,соответственно).Таблица 11.Дрожжевые грибы, выделенные от больных с НПМикроорганизмКоличество штаммовабс.%Candida albicans5457Candida tropicalis1415Candida glabrata1415Candida crusei1213Всего:94100Среди грибов наиболее часто встречалась C. albicans (57%), гораздо режевстречались C. tropicalis (14%), C. glabrata (14%), C. crusei (12%).В13%случаев(20пациентов),НПбылавызванаассоциациеймикроорганизмов. Количество и структура микробных ассоциаций представлена втаблице 10.Таблица 12.Варианты микробных ассоциаций при НП у онкохирургических больныхВозбудительВсегоn%P. aeruginosa + C.

albicans630E. coli + E. faecalis630P. aeruginosa + E. coli + E. faecalis210P. aeruginosa + E. coli15E. faecalis + P. aeruginosa + S. maltophilia15E. faecalis + S. maltophilia15A. baumani + P. aeruginosa1560E. coli + S. aureus15E. coli + K. pneumoniae15Итого20100Наиболее часто из всех микробных ассоциаций, обуславливающих развитиеНП в послеоперационном периоде у онкологических пациентов хирургическогопрофиля, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии,вызывали ассоциации:1. P. aeruginosa + C. albicans,2. E. coli + E. faecalis,3. P.

aeruginosa + E. coli,4. E. faecalis + S. maltophilia,5. A. baumani + P. aeruginosa,6. E. coli + S. aureus,7. E. coli + K. pneumonia,8. P. aeruginosa + E. coli + E. faecalis,9. E. faecalis + P. aeruginosa + S. maltophiliaДва возбудителя были выделены в 17 случаях, три – в трех случаях.ЗаключениеУстановлено, что в последнее десятилетие в стационаре доля пациентов синфекциями нижних дыхательных путей среди всех больных с гнойновоспалительными заболеваниями растет. Следовательно, очевидна актуальностьисследований микробной этиологии пневмоний не только исходя из приводимых влитературе данных, но и в конкретном медицинском учреждении. Длябольшинства реанимационных отделений проблема НП является одной изосновных.