Диссертация (Микробная колонизация нижних дыхательных путей и её влияние на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических больных в отделениях интенсивной терапии), страница 6

Кроме того,присутствие эндотрахеальной трубки в трахее нарушает местные механизмы антимикробной защиты, усиливает адгезию бактерий к эпителию.Важную роль в патогенезе НП занимает транслокация условно-патогенных микроорганизмов из ЖКТ. При критических состояниях и тяжелых хронических заболеваниях развивается ишемия кишечной стенки, при этом нарушается барьерная, моторная и секреторная функции кишечника [28]. Происходит ретроградноезаселение кишечника микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а так же нарушениебарьерной функции кишечника - транслокация микроорганизмов и их токсинов впортальный и системный кровоток [86].Экзогенные источники инфицирования НДП включают в себя объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путямипациента.

Это воздух, медицинские газы, аппаратура для проведения ИВЛ (трахеостомические и эндотрахеальные трубки, респираторы, санационные катетеры,бронхоскопы и др.), а так же микрофлора других пациентов и медицинского персонала [28]. Схема патогенеза НП [73] в общих деталях представлена на рисунке8.37Рисунок 8. Схема патогенеза пневмонииМожно выделить несколько факторов, предрасполагающих к более частомуразвитию инфекционных процессов у онкологических больных, и хотябольшинство из них связано с влиянием злокачественной опухоли на организм,отчасти они обусловлены и проводимым лечением.

Так хирургическое лечение,химиотерапия и облучение влияют на состояние естественных анатомическихбарьеров, обеспечивающих устойчивость организма к инвазии инфекционныхагентов из внешней среды или изменению патогенности представителей микрофлоры, постоянно обитающих на коже и слизистых оболочках. Следует добавить,что химиотерапия и облучение угнетают воспалительную и иммунную реакцииорганизма больного.

Кроме того, процесс реконвалесценции большинствапациентов в значительной степени зависит от способности их организма отвечатьна действие инфекции увеличением продукции гранулоцитов. Поэтому, реакциябольных с гранулоцитопенией и сопутствующим инфекционным заболеванием на38терапию антибиотиками, как правило, является субоптимальной.

Посколькунейтропения является состоянием, характерным для больных, получающихлечениепоповодузлокачественногоновообразования,рискразвитияинфекционного осложнения этих пациентов является практически постоянным[35].Особенно следует остановиться на тех иммунных нарушениях у онкологических больных, которые играют наиболее важную роль в развитии инфекций НДПу этого контингента пациентов. Объем лимфоидной ткани органов дыханияпоследовательно уменьшается от полости носа, где лимфоидная ткань наиболеевыражена, к бронхоальвеолярной области. В норме паренхима легких имеет слаборазвитую лимфоидную ткань, и иммунный ответ в этой части осуществляетсяза счет как локальных иммуноактивных лимфоцитов и макрофагов, так и местносинтезированных и пришедших из кровотока специфических антител. Растворимые антигены поглощаются макрофагами, которые затем запускают локальныйспецифический клеточный и гуморальный иммунный ответ.

Нерастворимые антигены эвакуируются наружу посредством механизма мукоцилиарного клиренса.Исход воспаления инфекционного генеза в легких во многом зависит от нормального функционирования лимфоидного аппарата кишечника, который физиологически связан с местным лимфоидным аппаратом легких и часто поражаетсяпри химиотерапии [17]. Поражение легких - основное инфекционное осложнениеу онкологических больных, оно отрицательно сказывается на длительности госпитализации, выживании и стоимости лечения [78].

По данным различныхавторов, НП развиваются у пациентов после химиотерапии в 8,7%, после лучевойтерапии - в 25%, а после оперативного лечения в 14,3-39% случаев [12].Онкологические больные предрасположены к нозокомиальной легочнойинфекции, особенно респиратор-индуцированной при применении ИВЛ, крометого, у них чаще выявляется бактериемия. Бактериемия Pseudomonas aeruginosaхарактерна как для больных с органными опухолями, так и для больныхгемобластозами с нейтропенией, несмотря на ранее эмпирическое применение39антибиотиковупоследних[4,90].Нозокомиальнаяпневмониячасторецидивирует, при этом реинфекция бывает обусловлена либо P. аeruginosa либоAcinetobacter spp.

[8].В 70 – 80 гг. прошлого века основной причиной возникновения инфекций у онкологических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которыхпреобладали кишечная палочка, различные виды клебсиелл, энтеробактеров ипсевдомонад. В конце столетия причиной более 65% инфекций в онкологии служили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки[11]. В настоящее время отмечается тенденция у грамотрицательных бактерий квозврату утраченной ранее ими лидирующей позиции.

Происходит это в основномзасчетсинегнойнойпалочкиидругихнеферментирующихграмотрицательных бактерий [25, 55, 108]. Многие выделяемые возбудителиинфекционных осложнений у онкологических больных обладают множественнойлекарственной устойчивостью к различным антимикробным препаратам [14, 108].1.4 Этиология НП и чувствительность к антимикробным препаратам основныхвозбудителей НПНП может вызываться различными возбудителями (табл.

), а так же иметь полимикробный характер, при этом анаэробные бактерии, в том числе в смешанныхпопуляциях с аэробными, обнаруживают у 35-50% пациентов [28, 29, 34, 40].Данные об этиологии НП по различным литературным источникам представленыв таблицах 5-6.Таблица 5.Основные грамотрицательные возбудители НПМикроорганизмЧастотавстречае- Частота встре- Полирезистентныемости / вид НПчаемостипри штаммыВАПP. aeruginosaЧасто/поздняяЧастоЧасто40E.

coliЧасто/ранняя, поздняяЧастоРедкоK. pneumoniae (БЛРС-)*Часто/ранняя, поздняяЧастоРедкоK. pneumoniae (БЛРС+)*Часто/поздняяВарьируетЧастоEnterobacter spp.Часто/ранняя, поздняяЧастоРедкоS. marcescensЧасто/ранняя, поздняяЧастоРедкоAcinetobacter spp.Варьирует/поздняяВарьируетЧастоS. maltophiliaРедко/поздняяРедкоЧастоB. cepaciaРедко/поздняяРедкоЧастоH. influenzaeВарьирует/РанняяВарьируетНетL.

pneumophilaВарьирует/поздняяВарьируетНетТаблица 6.Основные грамположительные возбудители НПМикроорганизмЧастотавстречае- Частота встре- Полирезистентныемости / вид НПчаемостипри штаммыВАПМетициллиночувствительныеЧасто/поздняяЧастоЧастоМетициллинорезистентные S.

Часто/ранняя,ЧастоРедкоЧастоРедкоS. aureus (MSSA)aureus (MRSA)поздняяS. pneumoniaeЧасто/ранняя,поздняяНаиболеечастовозбудителямигоспитальныхпневмонииявляютсяStaphylococcus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. [21, 28]. Однако, другие авторы указывают на частое обнаружение облигатно-анаэробных бактерий, S.pneumoniae и H. influenzae [16, 87, 104].В аналитическом обзоре, посвященном НП, S.C. Piscitelli с соавторами [87]приводит данные, свидетельствующие о том, что самым частым их возбудителемявляется P.

aeruginosa. Этот микроорганизм обладает аффинитетомк41эпителиальным клеткам ВДП, преимущественно к эпителию трахеи, ворсинчатаяструктура поверхности которого и наличие соответствующих рецепторовобеспечивают адгезию псевдомонад. На втором месте среди возбудителей НПнаходится S. aureus, который часто вызывает пневмонии у пациентов с раневымиинфекциями и находящихся на ИВЛ больных с нейрохирургической патологией.Третьим по частоте распространения возбудителем НП является Enterobacter spp.,четвертое место занимает Klebsiella spp.

Реже госпитальные пневмонии вызываютS. pneumoniae и H. influenzae, причем чаще они вызывают НП у пациентов схроническими легочными заболеваниями [85].Микробная этиология НП различного генеза и тяжести течения имеет некоторые различия в Канаде, США, Австралии, Швеции, Франции, Гонконге [77].Обращая внимание на широкое распространение госпитальных пневмоний полимикробной этиологии, R. Pauwels [85] считает, что в зависимости от формы,тяжести и генеза НП те или иные возбудители имеют разную этиологическуюзначимость. Он разделяет внутрибольничные пневмонии на три категории.

Кпервой категории автор относит легкие и средней степени тяжести теченияпневмонии, развивающиеся у пациентов, не подверженных влиянию факторовриска, или выраженные пневмонии, возникшие в течение первых пяти днейпребывания пациента в стационаре. Наиболее часто их вызывают представителисемейства кишечных бактерий (Enterobacter spp., E. coli, Klebsiella spp., Proteusspp.), MRSA, S. pneumonia.Ко второй категории отнесены госпитальные пневмонии легкой и средней степени тяжести при наличии факторов риска (нахождение в ОАРИТ, наличие хирургической патологии, пожилой возраст, хронические легочные и сердечные заболевания и др.). Для этих пневмоний к возбудителям первой категории добавляются анаэробы, P.