Диссертация (Микробная колонизация нижних дыхательных путей и её влияние на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических больных в отделениях интенсивной терапии)

Федеральное бюджетное учреждение науки"Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии имикробиологии им. Г.Н. Габричевского"Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей иблагополучия человекаНа правах рукописиФеданков Иван НиколаевичМИКРОБНАЯ КОЛОНИЗАЦИЯ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЕЁВЛИЯНИЕ НА РАЗВИТИЕ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ УОНКОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ВОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ03.02.03 — микробиологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорМитрохин Сергей ДмитриевичМосква - 20152ОглавлениеСтр.ОГЛАВЛЕНИЕ …………………………………………………………………….

2ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………... 4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………… 32Нозокомиальные пневмонии у онкохирургических пациентов:актуальность, эпидемиология, диагностика, клиническиеособенности, профилактика и лечение (обзор литературы).1.1 Определение и классификация НП …………………………………………. 321.2 Эпидемиология и факторы риска НП ……………………………………… 331.3 Патогенез и особенности НП у онкологических больных ………………..

351.4 Этиология НП и чувствительность к антимикробным препаратамосновных возбудителей НП ……………………………………………………… 391.5 Микробная колонизация НДП у пациентоввысокого риска развития НП …………………………………………………….. 441.6 Общие принципы антибиотикотерапии …………………………………...... 451.7 Современные подходы к профилактике НП ……………………………….. 50СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………………………………… 57Глава 2.

Структура и чувствительность к антимикробнымпреператам возбудителей нозокомиальных пневмоний уонкохирургических пациентов …………………………………………………… 572.1 Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний уонкологических больных хирургического профиля, находящихся вотделении реанимации и интенсивной терапии ……………………………….. 572.2 Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей НП,развившихся в послеоперационном периоде у онкологических больныххирургического профиля ………………………………………………………… 622.2.1. Неферментирующие грамотрицательные бактерии …………………….. 622.2.2. Энтеробактерии …………………………………………………………….

6332.2.3. Enterocoсcus faecalis ..................................................................................... 642.2.4. Staphylococcus spp. ………………………………………………………… 642.2.5. Грибы рода Candida ……………………………………………………….. 652.3 Мониторинг бактериальной загрязненности госпитальной средыОАРИТ …………………………………………………………………………….. 70Глава 3. Микробная колонизация нижних дыхательныхпутей у онкохирургических пациентов и ее влияние на развитиенозокомиальных пневмоний ……………………………………………………...

763.1 Мониторинг микробной колонизации нижних дыхательных путейу онкохирургических пациентов ………………………………………………… 763.2 Влияние микробной колонизации нижних дыхательных путейу онкохирургических пациентов на развитие нозокомиальных пневмоний … 87Заключение ………………………………………………………………………... 90Выводы ……………………………………………………………………………. 96Практические рекомендации ……………………………………………………..

97Перспективы разработки темы …………………………………………………... 97Список сокращений ………………………………………………………………. 99Список литературы ……………………………………………………………….. 1004ВВЕДЕНИЕАктуальность темы диссертационной работыНозокомиальная пневмония (НП) является одной из наиболее частых госпитальных инфекций, характеризующихся высокой клинической значимостью. В2006 году в России было зафиксировано 25 852 случая НП, показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 больных.

В США за этот период зарегистрировано2 млн. случаев НП, причем 88000 пациентов умерли [28]. Учитывая повсеместноераспространение, трудности диагностики, лечения и профилактики, а такжезначительный экономический ущерб, причиняемый НП, следует отметить, чтоданная проблема является не только медицинской, но и общесоциальной [45].РаспространенностиНПвотделенияханестезиологии, реанимациииинтенсивной терапии (ОАРИТ) способствуют тяжесть состояния пациентов,возраст и наличие сопутствующей патологии, профиль больницы, политика применения антибактериальных препаратов, уровень резистентности микроорганизмов к наиболее распространенным антимикробным препаратам (АМП) [2, 37].

НПзанимает третье место в структуре всех внутрибольничных инфекций послеинфекций мягких тканей и мочевыводящих путей [9, 51]. В США НП занимаетвторое место среди внутрибольничных инфекций [51]. Высокая летальность является основным предиктором медицинского и экономического значения НП: 1015% вне ОАРИТ и 25-70% в ОАРИТ [58, 84].НП в значительной степениухудшает течение заболевания, увеличивает летальность, длительность госпитализации, экономический ущерб [43].

Возникновение НП увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре на 4-13 дней [3].УдельныйвесНПивлсоставляетот16,8до68%вструктуревнутрибольничных пневмоний [9, 74, 90]. Частота НПивл варьировала от 6 до 30случаев на 100 больных, или 15 на 1000 дней искусственной вентиляции легких(ИВЛ) [37, 51]. Результаты исследований госпитальных пневмоний в больницах5Великобритании показали, что НПивл развивается у 28% пациентов, которымпроводится ИВЛ [63].

Многоцентровое исследование 2006 года, затрагивающее28 ОАРИТ в Канаде и США, показало наличие НПивл у 20% пациентов при ИВЛ[39]. Чаще всего НПивл развивается у пациентов хирургического профиля - у 22%при ИВЛ более двух суток [10].Свидетельством важности проблемы НП служит тот факт, что за последниегоды опубликовано около 300 обзоров, посвященных этой теме [41]. Данные повлиянию НП на исходы и атрибутивную летальность, опубликованные вмногочисленных исследованиях, значительно различаются, что связано с разнымдизайном исследования, типом больницы, исходной тяжестью состояния больных[39, 47, 53, 74, 89, 98]. Тем не менее, согласно имеющимся данным, атрибутивнаялетальность среди пациентов с НП колеблется от 10 до 50% [58].Развитие НПивл значительно ухудшает исходы лечения.

Летальность приНПивл в 1995 году составляла 24-71% [42, 43, 84]. Из семи исследований в пятибыло достоверно доказано увеличение атрибутивной летальности при НПивл [54,58].Отсутствует единое мнение о ведущей этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении НП в отделениях реанимации и интенсивнойтерапии (ОРИТ) [1, 29]. Неясным остается также вопрос о характере микробнойколонизации нижних дыхательных путей (НДП) у онкохирургических пациентов,находящихся в отделениях реанимации, и ее влиянии на развитие НП. Так же,несмотря на большое количество исследований, посвященных микробнойэтиологии НП, в мировой литературе явно недостаточно данных об особенностяхэтиологии НП у онкохирургических пациентов.Степень разработанности темы исследованияПроблемамикробиологическогоконтролянадвозбудителяминозокомиальных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях является6предметом изучения на протяжении нескольких десятилетий.

Необходимостьразработкипротоколовмикробиологическогомониторированияпатогеновгоспитальных инфекций и использование результатов микробиологическихисследований в работе стационаров не вызывает сомнений. Разработанная СкалаЛ. З. (2000 г.) компьютерная система микробиологического мониторинга«Микроб» внедрена и успешно применяется во многих клиниках, позволяярешить ряд вопросов по данной тематике.

Однако, вопрос изучения этиологии ипатогенеза нозокомиальных инфекций, мониторирования структуры патогенов иих антибиотикорезистентности является актуальными. В современных условияхповсеместногораспространениямикроорганизмовсмножественнойлекарственной устойчивостью протоколы стартовой антибактериальной терапии вразличных лечебно-профилактических учреждениях должны основываться наданных оантибиотикорезистентности основныхотделениистационара,полученныхпривозбудителейв каждомпроведениилокальногомикробиологического мониторинга.В последние два десятилетия в связи с методологическими прорывами вклиническоймикробиологииоткрылисьновыевозможностидляболееуглублённого анализа этиологии и патогенеза госпитальных инфекций, многиевопросы которых остаются неизученными и являются предметом обсуждений.Разработка,внедрение и проведение мониторирования видовой структуры ипрофилей антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекцийпозволит ближе подойти к пониманию механизмов их развития, выявить связьмежду видовым составом этих микроорганизмов и инфекционной патологией, чтовсвоюочередьраспространенностьустойчивостью.позволитштаммов,снизитьрискобладающихселекцииимножественнойконтролироватьлекарственной7Цель исследованияПолучение данных о характере и роли микробной колонизации нижнихдыхательных путей у онкохирургических пациентов блока интенсивной терапии,а так же установление ее влияния как фактора риска развития нозокомиальныхпневмоний.

Будут так же получены данные об этиологической роли различныхмикроорганизмов в возникновении и течении госпитальных пневмоний и ихрезистентности к антибактериальным препаратам.Задачи исследования1. Определить влияние микробной колонизации нижних дыхательных путей уонкохирургических пациентов на развитие нозокомиальных пневмоний.2. Изучить наличие и видовой состав микрофлоры нижних дыхательных путей уонкохирургических пациентов при поступлении в отделение реанимации.3. Провести изучение микробной этиологии нозокомиальных пневмоний уонкохирургических пациентов.4.

Получить данные о резистентности ведущих возбудителей госпитальныхпневмоний к антибактериальным препаратам.5. Усовершенствовать алгоритм профилактики госпитальных пневмоний уонкохирургических пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии.Научная новизна1. Впервые изучен характер микробной колонизации нижних дыхательных путейу онкохирургических пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии испектр чувствительности основных патогенов к широкому ряду антимикробныхпрепаратов.82.