Диссертация (Микробная колонизация нижних дыхательных путей и её влияние на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических больных в отделениях интенсивной терапии), страница 8

pneumoniae (БЛРС+)цефоперазон)ИЛИКарбапенем с антисинегнойной активностью (имипенем,Acinetobacter spp.меропенем)ИЛИL. pneumophilaБета-лактамсантисинегнойной(цефоперазон/сульбактам,активностьюпиперациллин/тазобактам,тикарциллин/клавуланат)ПЛЮСФторхинолон(ципрофлоксацинИЛИАмикацинсантисинегнойнойилиактивностьюлевофлоксацин)49Метициллинорезистентныйaureus (MRSA)S. Линезолид или ванкомицин(при наличии факторов риска MRSA)Кроме этого, терапия может быть изменена на антибиотики более узкого спектра, если не выделены возбудители, против которых была направлена эмпирическая терапия (например, P.

aeruginosa, Acinetobacter spp.), или в том случае, есливыделенный возбудитель чувствителен к препаратам с более узким спектром.Подобная тактика, получившая название де-эскалации терапии, в настоящеевремя является общепризнанной при лечении различного рода инфекций, в томчисле НП [60]. Основным затруднением в данном случае является скорость получения результатов бактериологического исследования и оценка этиологическойроли микроорганизмов, выделенных из нестерильных локусов (мокрота и пр.).Де-эскалация терапии на основании результатов количественного микробиологического исследования эндотрахеального аспирата или материала, полученногопри бронхоскопии (БАЛ или с использованием ЗЩ), оказалась возможной в 31,4%случаев, причем способ получения материала не оказывал влияния навозможностьсменыАБТ[92].Де-эскалация терапии, во многом, определяется структурой возбудителей НП иих резистентностью.

Так, де-эскалацию удалось провести только в 2,7% случаяхпри выделении из респираторных образцов грам(-) неферментирующих бактерий(таких как P.aeruginosa и Acinetobacter spp.) и в 49,3% - при обнаружении другихвозбудителей[92].Другим вариантом де-эскалации терапии является назначение пациентам споздней НП, с факторами риска наличияПРВ ис ВАП стартовойкомбинированной терапии, включающей три АМП, перекрывающих широкийспектр наиболее вероятных возбудителей. В последующем, на основаниипредварительных микробиологических данных проводится отмена отдельныхпрепаратов.

Так, при внедрении подобной тактики у пациентов с ВАП удалось втечение первых 48 часов терапии провести отмену одного препарата - у 36,5% и50двух – у 61,5% пациентов. При этом такая высокая частота де-эскалации АБТбыла достигнута, несмотря на то, что в 25% случаев были выделены штаммы P.aeruginosa и в 15,4% - MRSA, и не привела к ухудшению результатов лечения (всравнении с историческим контролем).

В данном исследовании также удалосьдобиться сокращения длительности терапии до 8,6 дней (в контрольной группе –дней)14,8[64].Однако, предварительный анализ данных исследования ALARM, в которомотслеживались все случаи изменения АБТ при лечении пациентов с ВАП, привелк менее оптимистичным результатам.

Оказалось, что в целом де-эскалациятерапии проводилась нечасто – менее чем в 20% случаев. Эскалация (т.е.«усиление» терапии, расширение ее спектра) была отмечена почти с такой жечастотой – в 15% случаев. Возможно, это связано с тем, что в данномисследовании наиболее часто ВАП была вызвана P. aeruginosa, что было такжеосновной причиной необходимости эскалации режима терапии. Следуетотметить, что в группе пациентов, которым потребовалась эскалация режиматерапии, летальность составила почти 50%, в сравнении с 16% среди пациентов, укоторых была проведена де-эскалация (p = 0,001) [75]. Проблемой проведения деэскалации в России являются сложности с достоверным определениемчувствительности к АМП в микробиологических лабораториях. Возможностьиспользования этого метода оптимизации АБТ определяется наличием вструктурелечебногоучреждениялаборатории,регулярнопроводящейвнутренний контроль и участвующей в программах внешней оценки качества.1.7 Современные подходы к профилактике НП.Профилактика является краеугольным камнем проблемы НП.

Осуществлениеэффективной профилактической программы способствует снижению частотыразвития этого жизнеугрожающего состояния, позволяет сократить продолжительность респираторной терапии и срок пребывания в ОАРИТ, а так же снизитьзатраты на лечение [28]. Комплексное эпидемиологическое исследование SENIC,51в котором сравнивалась частота нозокомиальных инфекций в 1970 и 1975 - 1976гг., показало, что 32% нозокомиальных инфекций можно предотвратить путемвнедрения хорошо организуемых программ инфекционного контроля, основанного на данных эпидемиологического мониторинга [57]. Кроме того, внедрениетаких программ, по мнению J. Price et al., позволит снизить потребление антибиотиков на 50% [88].Основные мероприятия, направленные на предупреждение модифицируемыхфакторов риска с целью профилактики возникновенияНП, имеющие наиболее высокую степень доказательности, приведены ниже [36,50]:1.

Общие рекомендации• Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю, обучение персонала и соблюдение правил дезинфекции рук с использованием спиртосодержащих антисептиков для уменьшения риска перекрестного инфицирования.• Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРИТ для выявления и оценкираспространенности полирезистентных возбудителей, а также своевременное и регулярное информирование клиницистов о полученных данных.Для контроля распространенности НП следует ориентироваться настандартизованные показатели и рассчитывать ее на 100 койко-дней или на 1000дней ИВЛ.• Обеспечение адекватного количества персонала в ОРИТ для повышения качества инфекционного контроля, снижения риска развития нозокомиальных инфекций и уменьшения продолжительности госпитализации.• Придание приподнятого положения (30–45 градусов ) головному концу кроватипациента, особенно при проведении энтерального питания [82, 101].• Энтеральное питание является более предпочтительным, чем парентеральное,так как позволяет уменьшить риск развития осложнений, связанных с центральным венозным катетером, и предупредить52атрофию слизистой оболочки кишечника, которая может повышать риск инфекции.• Тщательное наблюдение, ограниченное использование и своевременное удаление всех инвазивных устройств.• Эффективная программа контроля над применением АМП, основанная на локальных микробиологических и эпидемиологических данных, направленная на уменьшение селективного давления АБТ и снижение риска колонизации и инфекции полирезистентными микроорганизмами.2.

Рекомендации по проведению интубации и ИВЛ• Исключение случаев необоснованной интубации.• Неинвазивная вентиляция с положительным давлением с использованием лицевой маски или шлема может с успехом использоваться у некоторыхпациентов с ХОБЛ и застойной сердечной недостаточностью.• Оротрахеальная интубация является более предпочтительной, чем назотрахеальная, с точки зрения предупреждения нозокомиального синусита и сниженияриска возникновения ВАП (хотя прямая связь пока не доказана).• Давление в манжете интубационной трубки должно быть выше 20 см. вод.ст.• У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ желательно использовать дыхательныйобъем(ДО),непревышающий6мл/кг,позволяющийизбежатьдополнительного повреждения легких.• Уменьшение длительности интубации и механической вентиляции, используяпротоколы по оптимизации использования седативных средств и быстрому отказуот ИВЛ.• Постоянная аспирация секрета из подсвязочного пространства.3.

Рекомендации по оборудованию для респираторной терапии• Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для проведения респираторной терапии и бронхоскопов для уменьшения перекрестного инфицирования.• Удаление контаминированного конденсата из дыхательного контура.53• Использование пассивных увлажнителей для снижения колонизации дыхательного контура. Замена дыхательных контуров не рекомендуется.4. Организационные и санитарно-гигиенические мероприятияПри обучении персонала правилам ухода за пациентами с нарушеннымсознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторнуюподдержку, небулайзерную терапию, энтеральное питание, обязательно должнырассматриваться такие важные практические моменты профилактики НП, как:необходимость соблюдения угла наклона головного конца кровати, периодический контроль положения желудочного зонда, перистальтики кишечникаи усвоения вводимой смеси; контроль над давлением в манжете эндотрахеальнойили трахеостомической трубки; обработка кожного покрова.

Предупреждениюпереноса бактерий персоналом способствует правильная организация обработкирук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток.Рекомендуется мытье рук перед надеванием и после снятия чистых перчаток с ихсменой у каждого пациента, что позволяет предотвратить перекрестнуюконтаминацию. Необходимо выявление и санация носительства MRSA средиперсонала лечебных учреждений, например, с помощью мупироцина.

Весьмадейственной мерой является изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу «один пациент – одна сестра».Такаятактикаособеннооправданаприинфекциях,вызванныхполирезистентными возбудителями (например, MRSA).Системное назначение АМП с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументированныхдоказательств эффективности. Назначение цефалоспоринов I–III поколения,снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующимразвитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грамотрицательнымибактериями и MRSA.