Диссертация (Микробная колонизация нижних дыхательных путей и её влияние на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических больных в отделениях интенсивной терапии), страница 5

Нижние дыхательные пути онкохирургических пациентов, находящихсяна лечениивотделениях реанимации и интенсивной терапии, могут бытьколонизированы различными микроорганизмами в диагностически значимомтитре (от 103 до 105 в зависимости от вида исследуемого биологическогоматериала).2. Возбудителями нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентовявляются как бактерии, так и грибы, причем, как в виде моноинфекции, так и всоставе микробных ассоциаций.303. Наличие и характер доказанной микробной колонизации нижних дыхательныхпутей не влияет на частоту развития нозокомиальных пневмоний у данной группыпациентов; вместе с тем, у онкохирургических пациентов с доказанноймикробнойколонизациейнижнихдыхательныхпутейнозокомиальныепневмонии развиваются на 3,7+ 1,4 суток раньше по сравнению с пациентами снедоказанной микробной колонизацией нижних дыхательных путей (p<0,05).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиИзучение микробной колонизации нижних дыхательных путей и её влияния наразвитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов вотделениях интенсивной терапии соответствует формуле научной специальности03.02.03 – "Микробиология" – и следующим областям исследований указаннойспециальности: по пункту 2 - «Выделение, культивирование, идентификациямикроорганизмов» и пункту 3 - «Морфология, физиология, биохимия и генетикамикроорганизмов».Уровень достоверности результатов и апробацияО высокой достоверности полученных данных свидетельствует большой объемвыборки исследованных групп, достаточное количество клинико-лабораторныхнаблюдений, рациональная статистическая обработка результатов исследования.Результаты работы представлены на IX Научно-практической конференции«Внутрибольничныеинфекциивстационарахразличногопрофиля,профилактика, лечение осложнений» (2011 год), XI научно-практическойконференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (2013год).Апробация диссертации состоялась 27 ноября 2014 года на заседании секцииУченого Совета «Эпидемиология, микробиология,клиника инфекционных31заболеваний» Федерального бюджетного учреждения науки "Московский научноисследовательскийинститутэпидемиологииимикробиологииим.Г.Н.Габричевского" Федеральной службы по надзору в сфере защиты правпотребителей и благополучия человека.ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из которых 3 врецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 111 страницах компьютерного текста, состоит извведения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения,выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 30источников отечественных и 78 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 27таблицами и 11 рисунками.32ГЛАВА 1. Нозокомиальные пневмонии у онкохирургических пациентов:актуальность,эпидемиология,диагностика,клиническиеособенности,профилактика и лечение (обзор литературы).1.1 Определение и классификация НПНП - пневмония, развивающаяся в течение 48 и более часов после госпитализации пациента в стационар, при отсутствии инкубационного периода при поступлении [28].НПивл - пневмония, развивающаяся в течение 48 и более часов после интубации трахеи и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации [28]. Однако, в некоторых случаях клиническиепроявления НП у больных хирургического профиля вероятны в более ранниесроки [9, 28, 56, 68].В зависимости от срока развития выделяют:1.

Раннюю НП, возникающую в течение первых пяти дней с момента госпитализации, характеризующуюся возбудителями с низким уровнем антибиотикорезистентности;2. Позднюю НП, возникающую не ранее пятого дня госпитализации, для которойхарактерно наличие возбудителей с высокой степенью антибиотикорезистентности.Однако, сам по себе срок развития НП не имеет существенного значения вклиническойпрактикеввидуширокогоантибиотиков в профилактических целяхраспространения[89, 102].назначенияВ этих условияхэтиологический спектр и уровень антибиотикорезистентности возбудителейранней НП приближается к таковым у поздней НП [102].331.2 Эпидемиология и факторы риска НПОдним из важнейших показателей эпидемиологии является уровень инфекционной заболеваемости в стране, в том числе - заболеваемости госпитальными инфекциями.

Уровень заболеваемости НП отражает качество медицинской помощинаселению и представляется наиболее весомой составляющей экономического исоциального ущерба. В 2006 году в России было зафиксировано 25 852 случаяНП, показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 больных. В США за этот период зафиксировано 2 млн. случаев НП, причем 88000 пациентов умерли [28]; приэтом НП занимает второе место по распространенности среди внутрибольничныхинфекций [51]. Высокой частоте возникновения НП в ОАРИТ способствуюттяжесть состояния пациентов, возраст и наличие сопутствующей патологии,профиль больницы, политика применения антибактериальных препаратов,уровень резистентности микроорганизмов [2, 37].

По данным разных авторов, НПзанимает третье место в структуре всех внутрибольничных инфекций послемягких тканей и мочевыводящих путей [9, 51]. Высокая летальность являетсяосновным фактором медицинского и экономического значения НП: 10-15% внеОАРИТ и 25-70% в ОАРИТ [13, 56, 58, 84]. НП в существенной степени ухудшаеттечение заболевания, увеличивает летальность, длительность госпитализации,экономический ущерб [43]. Клиническая манифестация НП увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре на 4-13 дней [3].УдельныйвесНПивлсоставляетот16,8до68%вструктуревнутрибольничных пневмоний [9, 74, 90]. Частота НПивл варьировала от 6 до 30случаев на 100 больных, или 15 на 1000 дней ИВЛ [8, 10]. РезультатыисследованийгоспитальныхпневмонийвлечебныхучрежденияхВеликобритании показали, что НПивл развивается у 28% пациентов, которымпроводится ИВЛ [63].

Многоцентровое исследование 2006 года, затрагивающее28 ОАРИТ в Канаде и США, показало наличие НПивл у 20% пациентов при ИВЛ[39]. Чаще всего НПивл развивается у пациентов хирургического профиля - у 22%при ИВЛ более двух суток [10].34Свидетельством важности проблемы НП служит тот факт, что за последниегоды опубликовано около 300 обзоров, посвященных этой теме [41]. Данные повлиянию НП на исходы и атрибутивную летальность, опубликованные вмногочисленных исследованиях, значительно различаются, что связано с разнымдизайном исследования, типом больницы, исходной тяжестью состояния больных[39, 47, 53, 74, 90, 98]. Тем не менее, согласно имеющимся данным, атрибутивнаялетальность среди пациентов с НП колеблется от 10 до 50% [58, 61].Развитие НПивл значительно ухудшает исходы лечения.

Летальность приНПивл в 1995 году составляла 24-71% [42, 43, 84]. Из семи исследований в пятибыло достоверно показано увеличение атрибутивной летальности при НПивл [54,58].Существует большое количество причин, которые определяют высокую частоту развития госпитальной инфекции нижних дыхательных путей [43, 47, 48, 52,89]:- пожилой возраст;- отсутствие сознания;- аспирация;- экстренная интубация трахеи;- длительная (более 2-х суток) ИВЛ;- зондовое питание;- наложение трахеостомы;- проведение общей анестезии и операций;- хроническая обструктивная болезнь легких;- сердечно-легочная реанимация;- хроническая сердечная недостаточность;- курение, употребление алкоголя.Бронхоскопия является самостоятельным фактором риска развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ. Бронхоскоп может смещать бактерии, локализующихся на биопленках, выстилающих слизистую бронхов.

Помимо этого, нередко35большие объемы жидкости, вводимые через бронхоскоп, затрудняют клиренсбактерий из НДП. И хотя связь между бронхоскопией и колонизацией НДП неявляется безусловной, тем не менее, предлагается сдержанный подход к еёприменению у пациентов, находящихся на ИВЛ [96].1.3 Патогенез и особенности НП у онкологических больныхВозникновение воспаления инфекционного генеза в легких во время нахождения пациентов в стационаре следует рассматривать как результат нарушения равновесия между факторами противоинфекционной защиты и факторами, связанными с основным заболеванием и лечением, способствующими попаданию вдыхательные пути значительного количества потенциально патогенных микроорганизмов.

Следовательно, непременным условием развития внутрибольничной пневмонии является преодоление механизмов антимикробной защиты,таких как кашель, мукоцилиарный клиренс, местный иммунитет [48, 49].Выделяют два вида источников инфицирования нижних дыхательных путей экзогенные и эндогенные. Эндогенные источники инфицирования НДП имеютведущее значение в реализации инфицирования. В качестве таких рассматриваются микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочнокишечного тракта, кожи, а так же возбудители из альтернативных источниковинфекций. В связи с этим, главными путями эндогенного проникновения инфекции в НДП являются:- аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП;- аспирация нестерильного содержимого желудка и\или пищевода;- гематогенное распространение из отдаленных очагов инфекции.Однако, наиболее патогенетически значимым является аспирация содержимогоротоглотки, контаминированного потенциальными возбудителями [28].

Колонизация ротоглотки грамположительными микроорганизмами (S. pneumonia и др.) характерна для многих здоровых людей, в то время, как колонизация грамотрицательными бактериями (ГОБ) в норме встречается крайне редко. При этом, риск36возникновения НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей ГОБвозрастает почти в десять раз по сравнению с лицами без заселения ротоглоткитакими микроорганизмами [62, 106].Частота аспирации значительно повышается при нарушении сознания, дисфагии, снижении рвотного рефлекса, угнетении активности ЖКТ [28].