Диссертация (Дифференциальная диагностика и лечение олигоартритов у детей), страница 8

Под 30% улучшениемпонималось улучшение не менее 3 из 6 выше представленных показателей ≥ 30%и при ухудшении >30% не более 1 из 6 показателей [34]. Эффект оценивался какотличный в случае достижения 70% улучшения, как хороший – 50% и какудовлетворительный при достижении 30% улучшения.Общая оценка активности болезни проводилась врачом с помощью 100-ммвизуальной аналоговой шкалы (ВАШ), где “0” означал отсутствие активностиболезни, а “100” расценивалось как максимальная активность болезни.Оценка пациентом или его родителем общего состояния здоровьяпроводилась так же с помощью ВАШ, где “0” – состояние здоровья ребенкаоценивалось как очень хорошее, а “100” оценивалось как очень плохое состояниездоровья ребенка (рис.1).Рисунок 1Визуальная аналоговая шкала41Оценка индекса функциональной недостаточности (ФН) проводилась спомощью родительской версии опросника CHAQ (the Childhood Health AssessmentQuesnionnaire).

Данный вид опросника состоит из 2 разделов (оценкафункционального статуса и уровня дискомфорта (боли) у больного) и включает всебя 30 вопросов. Функциональная активность больных оценивается по 8последующим шкалам: «одевание», «подъем», «еда», «ходьба», «гигиена»,«дотягивание», «сила сжатия», «активность».

На каждый из поставленныхвопросов существует 4варианта ответов (без затруднений, умеренныезатруднения, серьезные трудности, не может выполнить). При невозможностидать ответ на поставленный вопрос существует вариант ответа «нельзя оценить».Минимальное значение индекса функциональной недостаточности – «0»,максимальное – «3». Чем меньше значение индекса, тем больше функциональнаяспособность пациента.Значение индекса функциональной недостаточности:0 – нет функциональных нарушений0-0,13 – минимальные функциональные нарушения0,14-0,63 – минимальные и умеренные функциональные нарушения0,64-1,6 – умеренные функциональные нарушения≥1,6 – выраженная функциональная недостаточность.В данном исследовании дети с реактивной артропатией наблюдались на 2 и6 месяце болезни, дети с ОЮИА - на 2, 3 и 6 месяце.После верификации диагноза, детям с ОЮИА и реактивной артропатиейбыли назначены НПВП (мелоксикам, диклофенак и нимесулид) на 2 месяца соценкой эффективности и безопасности.На следующем этапе работы, детям с ОЮИА, у которых не было эффекта нафоне приема НПВП, была назначена базисная противоревматическая терапияметотрексатом или сульфасалазином.Безопасность терапии как НПВП, так и БПРП, оценивалась путем учетанежелательных явлений (НЯ), регулярного контроля гематологических ибиохимических показателей, а также данных УЗИ брюшной полости и ФГДС.42Поднежелательнымявлениемпонималосьлюбоенеблагоприятноеизменение в медицинском состоянии пациента, получающего лекарственныйпрепарат, независимо от причинной связи с лечением:1) инъекционные реакции, возникшие в момент инъекции препарата и втечение 24 часов после нее;2) изменения лабораторных показателей, по данным клинического,биохимического и иммунологического анализов крови;3) инфекционные (отдельно выделялись серьезные инфекционные НЯ);4) выраженные изменения со стороны органов брюшной полости, почек поданным УЗИ брюшной полости;5) выраженные изменения желудочно-кишечного тракта (жкт) по даннымФГДС.Нами отдельно учитывались случаи НЯ и/или необходимости прекращениятерапии метотрексатом, сульфасалазином, НПВП из-за возникшего НЯ.Дополнительными критериями эффективности терапии у пациентовявлялись: продолжительность утренней скованности, показатели клиническогоанализа крови, уровень сывороточных IgM и IgG, а также СРБ.Статистическаяобработкаданныхпроводиласьсиспользованиемпрограммы Statistica 6.0.

Для описания данных использовались 50-й процентильили медиана (Ме), а также 25-й и 75-й процентили. Для сравнения данных вгруппах использовался тест сопряженных пар, метод Манна-Уитни для 2-хнезависимых групп. Для выявления зависимости между изучаемыми признакамиприменялся корреляционный анализ с использованием непараметрическогокоэффициента корреляции Спирмена. Достоверными считались различия приуровневероятностир<0,05.Былиприведеныграфическиеполученных результатов с помощью графиков и диаграмм.изображения43ГЛАВА 3.

АНАЛИЗ АНАМНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИТАКТИКИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ СРАННИМИОЛИГОАРТРИТАМИВариабельность заболеваний, протекающих с клиникой олигоартритов удетей, необходимость своевременной верификации диагноза, с целью назначенияпатогенетической терапии, показало необходимость проведения детальногоанализа анамнеза заболевания, клинической картины у данной группы пациентов.На данном этапе исследования были поставлены следующие цели:провести сравнительный анализ ранних олигоартритов у детей;проанализировать путь пациента с клиническими проявлениямиолигоартрита на ранних этапах заболевания к верификации диагноза;провести анализ структуры заболеваний у детей с клиническимипроявлениями олигоартритов на ранних этапах;провести сравнительный анализ клинических данных пациентов сОЮИА и реактивной артропатией.На этапе сравнительного анализа ранних олигоартритов у детей, быливерифицированы следующие диагнозы:ОЮИА – 104 ребенка;реактивная артропатия – 51 ребенок;септический артрит – 2 пациента;постиммунизационная артропатия – 1 пациент;псориатическая артропатия – 1 пациент;семейная средиземноморская лихорадка – 2 ребенка;вирусный артрит – 1 ребенок;лимфопролиферативный процесс – 2 ребенка;болезнь Кенига – 1 ребенок;юношеский эпифизеолиз головок бедренных костей – 1 пациент.44Сложности диагностики моноартритов продемонстрированы в клиническомпримере.КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1.Пациент А., 7 лет, поступил в педиатрическое отделение ГБУ РО «ОДБ» снаправляющимдиагнозомювенильныйревматоидныйартрит,олигоартикулярный вариант на 4 месяце болезни.Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от 4ой беременности,срочных физиологических родов.

Родился с массой тела 3700 г., длиной 54 см.оценка по шкале Апгар 7/8 балов. Перенесенные заболевания: ветрянная оспа,ОРВИ 4-5 раз в год. Привит по возрасту. Наследственность по ревматическимзаболеваниям не отягощена.Анамнез заболевания: в январе 2015 года после падения на левую ногувозникло увеличение левого коленного сустава в объеме, ограничение движений внем. Обследовался и лечился по месту жительства: проведены контрольклинического анализа крови (отмечался умеренный лейкоцитоз 13х109/л,нейтрофилез (палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы –64%), СОЭ 8 мм/час), определялся уровень СРБ – отрицательный; также мальчикубыли проведены рентгенограмма коленных суставов (костно-деструктивнойпатологии не выявлено) и внутрисуставная пункция левого коленного сустава(оценивался клеточный состав внутрисуставной жидкости, посев не проводился).При проведении пункции левого коленного сустава было выявлено, чтовнутрисуставная жидкость мутная, темно-желтого цвета, удельный вес – 1024,белок – 10,5 г/л, лейкоциты – 15-20 в поле зрения (рагоциты – 34%), эритроциты –7-10 в поле зрения, неизмененные.

Ребенку выставлен диагноз артрит левогоколенного сустава, пораженный сустав иммобилизирован гипсовой лонгетой на 2недели, назначена антибактериальная терапия цефалоспоринами на 7 дней.Положительной динамики на фоне проводимой терапии не отмечалось:сохранялись воспалительные изменения в суставе, присоединился болевойсиндром. В феврале 2015 года по месту жительства, учитывая отсутствие эффектаот ранее проводимой терапии, проведено 2 пункции левого коленного сустава свведением дипроспана с интервалом в 3 недели.

После каждой внутрисуставнойинъекции дипроспана состояние ребенка незначительно улучшалось: отмечалосьуменьшение воспалительных изменений в суставах, снижалась интенсивностьболевого синдрома, однако через 3-5 дней после каждого введения дипроспана влевый коленный сустав, у ребенка со слов матери отмечалось все болеевыраженное воспаление пораженного сустава по сравнению с дебютомзаболевания.В апреле 2015 года самостоятельно обратились в ОДП г.Ростова-на-Дону.Мальчик был консультирован ортопедом: на момент осмотра мальчик хромаетпри ходьбе на левую ногу, левая нога фиксирована эластичным бинтом, послеснятия которого, отмечается дефигурация левого коленного сустава, за счетувеличения в объеме верхнего заворота. Мягкие ткани левой нижней конечностигипотрофированы, стопа умеренно отечна. Локальной гипертермии нет. При45пальпации левого коленного сустава – положительный симптом баллотированиянадколенника и флюктуации; активные движения незначительно ограничены,пассивные движения в полном объеме.

Связки сустава клинически неповреждены. Боли при пальпации нет. На повторной рентгенограмме левогоколенного сустава – без патологии. Выставлен диагноз: реактивный синовитлевого коленного сустава, рекомендована консультация ревматолога. Ребенокконсультирован фтизиоортопедом с целью исключения туберкулеза левогоколенного сустава: по результатам реакции Манту и диаскин-теста от 13.04.15г.(результат отрицательный), рентгенограмме коленных суставов признаковтуберкулеза левого коленного сустава не определяется. Проведена КТ коленныхсуставов: КТ-признаки остеоартрита, синовита слева, костно-краевой экзостоз помедиальной поверхности проксимального отдела правой большеберцовой кости.При осмотре у офтальмолога: данных за увеит нет.14 апреля 2015 года мальчик госпитализирован ревматологом ОДП вотделение педиатрии ГБУ РО «ОДБ» с направляющим диагнозом ювенильныйревматоидный артрит, олигоартикулярный вариант.

При поступлении у мальчикаотмечались явления моноартрита левого коленного сустава – выраженныеэкссудативно-пролиферативные изменения в левом коленном суставе спреобладанием пролиферации, ограничение движений в нем, формирующаясясгибательная контрактура левого коленного сустава. При обследовании вклиническом анализе крови – без патологии (лейкоциты 6,4х109/л, СОЭ 4мм/час).