Диссертация (Дифференциальная диагностика и лечение олигоартритов у детей), страница 9

Уровень СРБ составлял 14 мг/л.В связи с развитием выраженных воспалительных изменений в суставе, сцелью исключения септического артрита, дважды была предпринята попыткапроведения диагностической пункции левый коленный сустав: отделяемое небыло получено; сдана кровь на посев – на 10 сутки получен результат (посев былстерилен).Принимая во внимание наличие у ребенка моноартрита с выраженнымиэкссудативно-пролиферативными изменениями, возникшего после травмы,длительность заболевания, ребенку в первый день госпитализации назначенаантибактериальная терапия цефалоспоринами на 7 дней.

Необходимо отметить,что антибактериальная терапия начата после того, как ребенку сдана кровь напосев, однако 2,5 месяца до этогомальчику был проведен курсантибактериальной терапии цефалоспоринами. На 5й день, после отменыантибактериальной терапии, явления моноартрита левого коленного сустава сталипостепенно прогрессировать. К 28 апреля 2015 года возникло резкое увеличениелевого коленного сустава в объеме, за счет экссудации, сустав горячий на ощупь;активные и пассивные движения в нем практически отсутствуют.

В клиническоманализе крови лейкоциты 9,3 х109/л, нейтрофилы 73%(из них палочкоядерныхнейтрофилов – 6%, сегментоядерных – 67%), СОЭ 10 мм/час. Сывороточнаяконцентрация СРБ – 86 мг/л.Проведена МР-томография левого коленного сустава: признаки артрита,бурсита левого коленного сустава, поражения связочного аппарата не получено.46Принимая во внимание положительный эффект от ранее проводимойтерапии цефалоспоринами, резкое ухудшение состояния после ее отмены, былопринято решение повторно назначить курса антибактериальной терапиицефалоспоринами ex-juvantibus.

При контроле лабораторной активностизаболевания в динамике отмечалось резкое увеличение СРБ, котороекоррелировало с прогрессированием воспалительных изменений в левомколенном суставе. В связи с резким ухудшением общего самочувствия мальчика,прогрессированием суставного синдрома, резкого увеличения острофазного белка(СРБ) до 83 мг/л, повышения СОЭ до 17 мм/час, принято решение о коррекцииантибактериальной терапии – отменить цефалоспорины, назначить карбапенемы(меронем) в септических дозировках, проведения курса ВВИГ под контролемклинико-лабораторной активности заболевания. В отделение ребенку введеныВВИГ (пентаглобин) из расчета 1 г/кг/курс.

За весь период госпитализации,мальчик был неоднократно консультирован ортопедом-травматологом,03.05.15года учитывая характер суставного синдрома, принято решение оналожении гипсовой лонгеты на область левого коленного сустава. На фонепроводимой терапии (меронем, пентаглобин), иммобилизации левого коленногосустава, экссудативные изменения в суставе уменьшились вдвое, отмечалосьснижение уровня СРБ до 37 мг/л.13.05.15 года мальчик консультирован з/о ортопедии ГБУ РО «ОДБ»: всвязи с сохраняющимися выраженными воспалительными изменениями в левомколенном суставе, повышением острофазных белков, положительной динамикойна фоне антибактериальной терапии, курса ВВИГ из расчета 1 г/кг/курс,принимая во внимание данные анамнеза заболевания и результаты проведенногообследования, принято решение о переводе пациента в отделение ортопедии сцелью проведения диагностической артроскопии для исключения поврежденияучастка синовиальной оболочки, суставных хрящей, патологических процессовжирового тела, гемиартроза, септического артрита.14 мая 2015 года проведена артроскопия (к моменту проведенияартроскопии объем движений в суставе нарос), выявлено наличие гнойногоэкссудата, который отправлен на посев – выявлен Streptococcus pyogenes х1014.Проведено лечение: непосредственное введение антибиотиков в полость левогоколенного сустава, дренаж сустава, внутривенно-капельно вводилисьпротивомикробные и антибактериальные препараты.

Ребенок продолжил лечениев отделение ортопедии с окончательным диагнозом: септический артрит,первичный. В результате лечения явления моноартрита были полностьюкупированы.Данный пример демонстрирует сложность диагностики моноартритов,необходимостьнастороженностидетскихнеревматологической патологии суставов у детей.ревматологоввотношение47Глава 3.1 Клинические особенности ОЮИА3.1.1 Анамнез, догоспитальная диагностика и лечение в дебюте ОЮИАВ нашем исследовании была проанализирована медицинская документация104детей,страдающихолигоартикулярнымвариантомювенильногоидиопатического артрита не более 6 месяцев.Из 104 детей с ОЮИА, было 36 мальчиков и 68 девочек. Средний возрастдетей на момент включения в исследование составил 11,2±2,9 лет, средняяпродолжительность болезни 4,1±1,7 месяцев (табл.

3).Таблица 3Демографическая и клиническая характеристика больных ОЮИА,включенных в исследованиеПоказательПациенты, включенныев исследование (n=104)Мальчики/девочки, абс.(%)36/68(34/66)Возраст на момент обследования, годы (М±m)11,2±2,9Средняя продолжительность болезни, недели4,1±1,7(М±m)Анализ особенностей течения ОЮИА показал, что пациенты, включенные висследование, заболевали в разные возрастные периоды: 12,8% - в раннемвозрасте (до 5-ти лет), в возрасте от 5-ти до 10 лет - 45,3% детей; 41,9% - в периодот 10-ти до 16-ти лет.Втаблице4представленыфакторы,провоцировавшиеразвитиезаболевания.Таблица 4Триггерные факторы развития ОЮИА у пациентов, включенных висследованиеТриггерный факторПациенты,болеющие(n=104)Травма, абс. (%)Вакцинация, абс.

(%)Кишечная инфекция, абс. (%)Ангина, абс. (%)5 (4,8%)7 (6,7%)17 (16,3%)3 (2,9%)ОЮИА48Триггерный факторПродолжение таблицы 4Пациенты, болеющие ОЮИА(n=104)ОРЗ, абс. (%)Инсоляция, абс. (%)Не выявлено, абс. (%)Анализ триггерных факторов развития13 (12,5%)18 (17,3%)41 (39,5%)заболевания показал, что у 16,3%ОЮИА дебютировал после перенесенной инфекции (кишечной, стрептококковой,вирусной, ОРЗ), у 4,8% - после травмы, у 6,7% - после профилактическойвакцинации, у 17,3% - после инсоляции. Почти у 40% пациентов определенноготриггерного фактора выявлено не было.

Необходимо отметить, что порезультатам проведенного исследования, отягощенность наследственности поревматическим заболеваниям была установлена у 5 (4,8%) пациентов.В первые 10 дней с момента возникновения суставного синдрома кпедиатру обращалось 94 (95%) ребенка, из них к хирургу направлялось 80(76%)детей, ортопеду – 19 (18%). В районах отдаленных от ЛПУ, обследование илечение детям, впервые обратившихся за медицинской помощью, назначалфельдшер – 5 (5%).Диаграмма 1Число пациентов с ОЮИА, обратившихся к специалистам надогоспитальном этапе120100Педиатр80Хирург60Ортопед40Ревматолог20Фельдшер01 месяцзаболевания2 месяцзаболевания3 месяцзаболевания4 месяцзаболевания5 месяцзаболеванияКак видно из диаграммы 1 из 104 детей с ОЮИА на консультацию кревматологу в первый месяц заболевания было направлено 19 (19,7%), детей, на49второй месяц болезни – 25 (26%), на третьем месяце болезни – 44 (45,7%), начетвертом месяце заболевания – 13 (13,5%), на 5 месяце болезни – 3 (3,1%).Анализинструментально-лабораторногообследования,котороебылопроведено пациентам с ОЮИА на догоспитальном этапе с момента предъявленияпо месту жительства жалоб на боль, ограничение движений в суставах либо ихувеличение в объеме, показал, что 98%, впервые заболевшим детям, назначалсяконтроль клинического анализа крови и рентгенограмма пораженного сустава(суставов), в 78,8% случаев – УЗИ пораженных суставов (табл.

5).Таблица 5Вариантыинструментально-лабораторногообследования,котороепроводилось пациентам с ОЮИА на догоспитальном этапеВидыобследованиялабораторно-инструментальногоПациенты,болеющиеОЮИА(n=104)Клинический анализ крови, абс. (%)102 (98%)Биохимический анализ крови, абс. (%)99 (95,1%)СРБ, абс. (%)100 (96,1%)Определение ревматоидного фактора, абс. (%)78 (75%)Определение IgG, IgM к Chlamydia, абс.

(%)29 (27,8%)Определение IgG, IgM к Mycoplasma, абс. (%)29 (27,8%)Определение HLA-B 276 (5,7%)УЗИ пораженных суставов, абс. (%)82 (78,8%)Рентгенограмма пораженных суставов, абс. (%)102 (98%)КТ пораженных суставов, абс. (%)12 (11,5%)МРТ пораженного сустава, абс. (%)9 (8,6%)Как видно из таблицы 6, в первые недели заболевания детям назначалсяклинический и биохимический анализ крови, определялся уровень СРБ.Рентгенологическое обследование пораженных суставов проводилось вболее поздние сроки: на 3 неделе заболевания.50Таблица 6Срокиназначенияинструментально-лабораторногообследования,которое проводилось пациентам с ОЮИА на догоспитальном этапе смомента возникновения заболеванияВидыобследованиялабораторно-инструментальногоНеделясмомента заболевания(n=104)Клинический анализ крови, (Ме (25%;75%))Биохимический анализ крови, (Ме (25%;75%))СРБ, (Ме (25%;75%))Определение ревматоидного фактора,(Ме (25%;75%))Определение IgG, IgM к Chlamydia,(Ме (25%;75%))Определение IgG, IgM к Mycoplasma,(Ме (25%;75%))Определение HLA-B 27, (Ме (25%;75%))1(0; 2)1 (0; 2)1 (0;2)4,3 (1;12)УЗИ пораженных суставов, (Ме (25%;75%))Рентгенограмма пораженных суставов,(Ме (25%;75%))КТ пораженных суставов, (Ме (25%;75%))МРТ пораженного сустава, (Ме (25%;75%))4,4 (1; 20)3,1 (1; 18)5,2 (2; 10)5,2 (2; 10)8,6 (4; 16)5,6 (4; 12)4,2 (2; 8)В таблице 7 представлена частота обращения к смежным специалистам исроки обращения с момента возникновения заболевания.Таблица 7Консультацииспециалистовсмежныхобластей,ккоторымнаправлялись пациенты с ОЮИА на догоспитальном этапеСпециалистыХирургОртопедФтизиоортопедОнкологВремянаправленияна Пациенты, болеющиеконсультацию к специалисту с ОЮИА(n=104),момента заболевания, недели абс.(%)абс.(Ме (25%;75%))1,9 (1; 8)86 (82%)8,8 (1; 16)84 (80%)8 (6; 14)6 (5,7%)2 (4; 8)2 (1,9%)51Как видно из 7 таблицы наиболее часто дети направлялись к хирургу иортопеду: 82% и 80% соответственно; частота обращения к фтизиоортопедусоставила 5,7%, онкологу – 1,9%.В ходе обследования по данным результатов клинического анализа кровиускорение СОЭ у 80,7%, тромбоцитоз отмечался у 5,7% детей, лейкоцитоз – 73%,почти у 27% пациентов выявлена гипохромная анемия.