Диссертация (Дифференциальная диагностика и лечение олигоартритов у детей), страница 5

В общей сложности в данное исследование вошли 62пациента. У 6 (9,6%) пациентов из данной группы была отягощеннаянаследственность по ревматическим заболеваниям, у 4 (6,4%) – спондилоартрит.Классические проявления синдрома Рейтера отмечались у 12 (19,4%). Среднеечисло воспаленных суставов было 3, припухших – 2,1. Коленные и голеностопныесуставыпоражалисьнаиболеечасто,режеотмечалосьвовлечениевпатологический процесс лучезапястных суставов, а также дактилит (19,4%).Воспалительные боли в спине были зарегистрированы у 22,3% пациентов,энтезопатии – 24,2%.

Среди внесуставных проявлений наиболее часто отмечалсяконъюктивит (27,4%). Наличие HLA-B27 антигена было выявлено у 64,3 %.Уретрит присутствовал у 43,6 %, диарея у 21%. В 8 случаях не было признаковинфекционного поражения, в 7 из них наличие инфекционного агента былоустановлено лишь после системного обследования на инфекции. Артритвозникал, как правило, в среднем на 14 день после инфекционного процесса,который был зарегистрирован в 63,3%.

У данной группы пациентов наиболеечасто причиной реактивной артропатии являлась Chlamydiae trachomatis (83,3%),в 3х случаях была ассоциация с другими ко-инфекциями (Streptococcus, Yersinia,Gonococcus), следующими инфекциями по частоте выявления были Ureaplasmaurealyticum и Neisseriae gonorrhoeae. У 22 человек наличие инфекционного агентане было устновлено. Все пациенты получали лечение антибактериальнымипрепаратамииНПВП,впоследующемпротиворевматические препараты [38].51,8%получалибазисные26В 2016 году в Косово было проведено проспективное исследование,направленное на исследование возбудителей реактивных артритов у 100пациентов. У мужчин, преобладали пост-стрептококковые артриты и артриты споражениемурогенитальноготракта,уженщинбылиартриты,спреимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (E.

Coli в 21%,Staphylococcus aureus в 20%, Streptococcus B. hem. в 16%) [93].В литературе есть описания случаев пациентов с постстрептококковымиартритами, подтвержденными лабораторно, которые не являются проявлениемострой ревматической лихорадки (ОРЛ) [39, 73, 96, 133, 148, 146]. По даннымретроспективного исследования пациентов с постстрептококковыми реактивнымиартритами, проведенного с января 2004 по ноябрь 2007 года, было установлено,что у пациентов с посстрептококковым реактивным артритомразвиваетсяклиника тендинита, теносиновита и энтезита [126].В исследовании, проведенном Välimäki E.

et al., с целью более детальногоизучения патогенеза реактивных артритов было установлено, что у пациентов сранее зарегистрированным реактивным артритомотмечается нормальныйуровень активации инфламосом и низкий уровень продуцирования ФНО-альфа иИЛ-23, что может быть причиной низкой элиминации бактерий, которыеявляются тригеррными факторами развития реактивного артрита [147].Достаточно часто, у пациентов с реактивной артропатией инфекционнымвозбудителем является Salmonella. Известно, что антигенные комплексыSalmonella являются одной из основных целей лимфоцитов, продуцируемых упациентовсреактивнымиспондилоартритами,предрасположенностьт.к.кданнаяартритамигруппаносительствуинедифференцированнымипациентовHLA-B27имеетгенетическуюантигена[134].Вдиссертационной работе Дагбаевой Д.В., направленной на изучение клиникоиммуногенетических особенностей ювенильных артритов, ассоциированных скишечной инфекцией, было выявлено нарастание частоты числа реактивныхартритов, ассоциированных с кишечной инфекцией по сравнению с хламидийной,в сравнение с исследованиями, проведенными с 1996года по 2005 год.Также было27установлено, что высокая частота выявления кишечной инфекции такжеотмечалась и у детей со спондилоартритами, ювенильными ревматоиднымиартритами [10].В Финляндии было изучено 999 историй болезней взрослых пациентов скишечными и внекишечными проявлениями с лабораторно-подтвержденнымгастроэнтеритом,обусловленнымразличнымисеротипамиSalmonella.Внекишечные проявления были зарегистрированы у 496 пациентов.

У 22 (4,4%)из 496 пациентов отмечалась реактивная артропатия, у 68 (13,7%) – тендинит,энтезопатии, бурсит. Клиника реактивной артропатии у данных пациентовпроявлялась преимущественно моноартритом и олигоартритом. 42 % были HLAB27 – позитивными [144].С 2002 по 2004 год пациенты из США (штаты Миннесота и Орегона), свыявленными инфекциями (Campylobacter, Escherichia coli O157, Salmonella,Shigella и Yersinia) в возрасте от 1 года с жалобами на боль в суставах, спине,пятках, признаками воспаления в суставах, длительностью более 3х дней, но неболее 8 недель были обследованы. В целом у 6379 детей было выявлено наличиеинфекционного агента, из них у 575 (13%) было установлено развитие вероятногореактивного артрита, наиболее часто реактивный артрит был у носителейCampylobacter (2.1/100,000) и Salmonella (1.4/100,000).

Риск развития реактивнойартропатии был выше у лиц женского пола и подростков. Достоверно наличиереактивного артрита было установлено у 54 детей. Наиболее частым симптомом уданных пациентов был энтезит, а не артрит. На 100 тысяч детского населениябыло 0,6-3,1 случай реактивных артритов, ассоциированных с Campylobacter, E.coli O157, Salmonella, Shigella и Yersinia [143].У части пациентов с реактивной артропатией отмечается развитие синдромаРейтера, имеются описания развития у пациентов кератита, что требует болеетщательного наблюдения данных пациентов не только ревматологами, но иокулистами [90].В ретроспективном исследовании Li CW, Ma JJ et al. был проведен анализ22 случаев детей с синдромом Рейтера.

Из 22 детей 19 – мальчики, 3 – девочки;28возраст от 4 до 14 лет, средний возраст 10,7 лет, большинство пациентов (20 из22) старше 8 лет. Среди родственников, у 2 страдали анкилозирующимспондилитом, 4 – недифференцированной спондилоартропатией, еще 2 –псориатическим артритом. Все пациенты заболевали в летний период. У 10пациентов за месяц до развития синдрома Рейтера была диаррея; у 21 ребенкабыла лихорадка в дебюте заболевания. Конъюктивит был зарегистрирован у 20детей и только у 1 впоследствии развился увеит.

Уретрит отмечался у 12пациентов, еще у 3х были выявлены изменения в анализах мочи, без клиникиуретрита. У всех детей с синдромом Рейтера развился артрит, преимущественноолигоартрит с поражением крупных суставов нижних конечностей, у 9 из которыхбыл энтезит. 16 детей были позитивными по HLA-B27. Согласно данномунаблюдению, авторы сделали вывод, что дети с синдромом Рейтера имеютсхожую клиническую картину, в отличие от взрослых [94].Дифференциальнуюпроводитьсдиагностикуинфекционнымиреактивныхартритамиартритовнеобходимо(септический,вирусный,постстрептококковый, туберкулезный, гонококковый артрит), заболеваниями,возможно связанными с инфекцией (токсический артрит тазобедренного сустава,SAPHO синдром, болезнь Кавасаки), ортопедическими заболеваниями инекоторыми вариантами ювенильного идиопатического артрита.Для лечения реактивной артропатии используют патогенетическую терапию– курс антибактериальных препаратов в зависимости от возбудителя, вкомбинации с НПВП [48, 92, 155].

Было проведено сравнение между 10-дневнымкурсом антибактериальной терапии доксициклином и пролонгированным (4хмесячным) курсом антибактериальной терапии у пациентов с хламидийнымиреактивными артритами, по результатам исследования не было выявленостатистически достоверной разницы [130]. Также описаны случаи леченияхронических реактивных артритов ингибиторами ФНО-альфа [83, 152].В 2005 году в диссертационной работе Валиевой С.И., направленной наизучение эффективных принципов лечения реактивных артритов хламидийнойэтиологии, была доказана эффективность комбинированной антибактериальной29терапии с ликопидом рулида, позволяющая добиться клинико-лабораторнойремиссии у 75% детей [7].В качестве первой линии терапии ювенильных артритов в настоящее времяпринято выбирать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Внастоящий момент разработаны различные по своей структуре и механизмамдействия НПВП, в детской ревматологии наиболее часто отдают предпочтениеингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2.