Диссертация (Дифференциальная диагностика и лечение олигоартритов у детей), страница 6

В работе Е.С. Жолобовой, З.В. Гешевой, О.Ю.Конопелько и др. проведен сравнительный анализ эффективности и безопасностидиклофенака, нимесулида и мелоксикама у детей с различными вариантамиювенильных артритов. Было выявлено, что терапия мелоксикамом снижает рискразвития НПВП-гастропатий, а также эрозивных и язвенных пораженийжелудочно-кишечного тракта [9]. В литературе есть данные, демонстрирующиеуспешный опыт применения нимесулида у детей с ювенильными артритами [16].Установлено, что за последние годы отмечается тенденция к уменьшениючастотыэрозивно-язвенныхпораженийслизистойоболочкижелудочно-кишечного тракта [Никишина 17].Золотым стандартом терапии ЮИА, в том числе ОЮИА, являютсямодифицирующие болезнь антиревматические препараты: метотрексат (МТХ) исульфасалазин (ССЗ) [15, 20, 28, 38, 51, 81, 112].Метотрексат по механизму действия относится к группе антиметаболитов:накапливаясь в синовиальной мембране в низких дозах, оказывает хорошийпротивовоспалительный эффект.

Кроме того метотрексат влияет на синтезпровоспалительных цитокинов, подавляя таким образом воспаление.При проведении сравнительной оценки эффективности метотрексата у 19пациентов с ОЮИА, у которых не было ответа на проведение терапии НПВП иповторных внутрисуставных инъекций кортикостероидов, было установлено, что17 детей нуждались в повторном введении внутрисуставных инъекций, 11 (64%)детей не ответили на терапию метотрексатом [43].В рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании низких дозметотрексата для перорального приема у пациентов с распространившимся30олигоартикулярным и системным вариантами ЮИА.

В первую группу быливключены 45 детей, страдающих системным ЮИА, во вторую группу - 43ребенка, болеющих распространившимся олигоартикулярным вариантом ЮИА,соответственно, с длительностью болезни не менее 3 месяцев. Было доказано, чтометотрексат в дозе 15-20 мг/м2/неделю per os является статистически достоверно(р=0.006) эффективным препаратом для лечения детей с системным иолигоатрикулярным вариантами ЮИА [66, 110].В исследование Sarah Ringold et al. вошли 309 детей с поли- иолигоартикулярными вариантами ЮИА.

В данном исследовании была проведенасравнительнаяоценкамеждуусталостьюипризнакамисохраняющейсяактивности болезни у детей, страдающих ЮИА и их родителей, при помощиопросника Childhood Health Assessment Questionnaire CHAQ и Juvenile ArthritisDisease Activity Score (JADAS). Было установлено, что взаимосвязь междуусталостью детей и их родителей, коррелирует с сохраняющейся активностьюболезни и функциональными возможностями пациентов [125].Сульфасалазин - единственный препарат, синтезированный специально длялечения ревматических заболеваний [4, 12, 15].

Данный препарат используется напротяжении более чем 50 лет. Фармакологические свойства сульфасалазинадостаточно хорошо изучены: избирательно накапливаясь в соединительной тканикишечника,высвобождаетпротивовоспалительнойпротивомикробное5-аминосалициловуюактивностью,действие.Однакоикислоту,сульфапиридин,механизмыобладающуюоказывающийпротиворевматическойактивности сульфасалазина до сих пор до конца не ясны.Имеется ряд публикаций, посвященный эффективности и безопасностисульфасалазина у пациентов с ЮИА, в том числе с ОЮИА, демонстрирующихдостаточную эффективность и безопасность данной терапии у детей с ЮИА, втом числе и на ранних этапах заболеваний [42, 53, 63, 149].Оба лекарственных средства, как метотрексат, так и сульфасалазин,используются для лечения ОЮИА, однако данные об их сравнительнойэффективности и безопасности на ранних этапах ОЮИА отсутствуют.31Таким образом, анализ публикаций доступной нам литературы позволяетсделать следующие выводы.

Ювенильные олигоартиты у детей наиболее частоявляются причиной развития реактивной артропатии либо олигоартикулярногоювенильного идиопатического артрита. В настоящий момент, несмотря наналичиебольшогообследованияколичествапациентовслабораторно-инструментальныхразличнымиревматическимиметодовзаболеваниями,современные методы обследования не всегда позволяют вовремя распознатьданные заболевания, в виду схожей клинической картины и раннего дебюта обоихзаболеваний. Известно, что олигоартикулярный ювенильный артрит – этопрогрессирующее заболевание, которое может приводить к инвалидизации детей,в случае неадекватной терапии.

В последние десятилетия в ревматологии всебольше внимания уделяется изучению различных схем лечения ювенильныхидиопатических артритов. Анализ представленных выше литературных данныхпоказал, что исследования, посвященные дифференциальной диагностике раннихолигоартитов у детей, с целью своевременной верификации диагноза иназначения лечения, отсутствуют. По данным современных литературныхисточников, большинство имеющихся публикаций посвящено обследованиювзрослой категории пациентов с олигоартитами. У детей детального изученияранних олигоартитов не проводилось. Учитывая частоту развития олигоартритову детей, необходимость верной и своевременной диагностики данной группызаболеваний, риск развития выраженного поражения периферических суставов удетей с ОЮИА, проведение исследования, направленного на детальное изучениеклинико-лабораторных данных ранних олигоартитов у детей, а также разработкапротоколаобследованияпациентовсраннимиолигоартитами,являетсяактуальной задачей.

Данным вопросам посвящено настоящее исследование.32ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота проводилась на базе Государственного бюджетного учрежденияРостовской области «Областная детская клиническая больница» (ГБУ РО«ОДКБ») - главный врач – к.м.н., С.Г. Пискунова, в педиатрическом отделении(заведующая отделением – к.м.н. Е.А. Лигостаева).В данное проспективное исследование с ретроспективным контролем быливключены 166 детей с моно-олигоартритами в возрасте от 1 года до 16 лет,страдающие ранними олигоартритами (длительность заболевания на моментвключения в исследование составляла не более 6 месяцев).

На первом этапеуточнялся диагноз и анализировалась тактика обследования и лечения пациентадо включения в исследование. В результате обследования и наблюденияокончательные диагнозы представлены следующими заболеваниями:ОЮИА– 104 ребенка;реактивная артропатия– 51 ребенок;постиммунизационная артропатия – 1;септический артрит– 2 пациента;псориатическая артропатия– 1 пациент;вирусный артрит – 1 ребенок;лимфопролиферативный процесс – 2 ребенка;ювенильный эпифезиолиз головок бедренных костей – 1 ребенок;семейная средиземноморская лихорадка – 2 ребенка;рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) – 1 ребенок.Диагнозолигоартикулярныйювенильныйидиопатическийартритустанавливался на основании критериев ILAR, которые расценивают ОЮИА какартрит, с поражением 1 – 4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни.Данное заболевание подразделяют на два субварианта:перистсирующий артрит - артрит с поражением 1 – 4 суставов втечение всей болезни;33распространившийся - поражение 5 суставов после 6 месяцевболезни.В исследование были включены только дети с персистирующим ОЮИА.Критериями исключения для постановки диагноза олигоартикулярногоювенильного идиопатического артрита являлись:наличие псориаза у ребенка или родственников первой линии;артрит, ассоциированный с HLA-B 27 антигеном, у мальчиков старше6 лет;анкилозирующий спондилит;артрит, ассоциированный с энтезитом;сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника;синдром Рейтера;передний увеит у родственников первой степени родства;наличие положительного ревматоидного фактора не менее чем в двуханализах в течение 3х месяцев;наличие признаков системного артрита.Диагноз реактивная артропатия устанавливался на основании критериев IIIМеждународного совещания по реактивным артритам в Берлине от 1996 года:развитие ассиметричного периферического артрита, преимущественнос поражением суставов нижних конечностей, возникшее в ответ на внесуставнуюинфекцию;наличиеуребенкадиарреи,уретрита,документальнозарегистрированных в течение 2-4х недель до возникновения артрита;лабораторное подтверждение наличия инфекционного агента являлосьобязательным при отсутствии явных клинических проявлений инфекции;необязательным - при наличии выраженных клинических проявлений.Наличие у ребенка одного из нижеперечисленных заболеваний являлоськритерием исключения для верификации диагноза:спондилоартрит;34септический артрит;кристаллический артрит;болезнь Лайма;стрептококковый артрит.Диагноз септический артрит устанавливался хирургом либо ортопедомтравматологом на основании результатов внутрисуставной жидкости (посев настерильность, клеточный состав), а также с учетом данных компьютернойтомографии.Псориатическая артропатия была верифицирована у детей с ассиметричнымолигоартритом, у которых отмечалось псориатическое поражение кожи, ногтей,подтвержденное дерматологом.Вирусный артрит был установлен детям, у которых отмечался артрит,возникший на фоне острого вирусного заболевания, при идентификациивозбудителя.Постиммунизационная артропатия – это реактивная артропатия, прикоторойотмечаетсячеткаяхронологическаясвязьспредшествующейиммунизацией (введением сывороток, вакцин, G-глобулинов, интерферонов).Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза заболевания.Диагноз семейная средиземноморская лихорадка (Familia Mеditerraneanfever - FMF) был верифицирован у детей на основании следующих критериев:национальность ребенка (турки, армяне, евреи);наследственность;характерная клиническая картина – волнообразное течение суставногосиндрома;генетическое исследование – выявление мутаций М680l, M694V,V726A.Рассекающийостеохондрит (болезнь Кенига)–эторазновидностьостеохондропатии, при которой происходит отделение небольшого участка хрящаот прилежащей кости со смещением его в полость сустава, наиболее часто35встречается после травмы.