Диссертация (Дифференциальная диагностика и лечение олигоартритов у детей), страница 7

Диагноз устанавливается ортопедом-травматологом наосновании данных МРТ и КТ пораженного сустава.У всех пациентов был проанализирован анамнез заболевания, включаядлительность болезни и возраст детей на момент дебюта заболевания, анализтриггерныхфакторов,особенностиклиническихпроявленийболезни,предшествующая терапия.Всем детям, включенным в исследование, с целью верификации диагноза иназначения адекватной терапии проводилось комплексное клинико-лабораторноеобследование, принятое в детской ревматологии.Оценка клинико-лабораторной активности заболевания пациентам сОЮИА, проводилась до начала заболевания, на втором, третьем и шестом месяцелечения; детям с реактивной артропатией – до начала терапии, а также на второми третьем месяце с момента верификации диагноза.

Всем остальным пациентам,включеннымвисследование,оценкаклинико-лабораторнойактивностизаболевания проводилась на этапе верификации диагноза.При оценке суставного синдрома использовались следующие показатели:число суставов с активным артритом;функциональный класс по критериям Штейнброкера;анатомический класс с учетом критериев Штейнброккера.Показатель числа «активных» суставов вычисляется как сумма числасуставов с одним или несколькими из следующих признаков: экссудация всуставе, боль, ограничение движений в суставах и утренняя скованность.Показатель числа суставов с признаками активного воспаления вычисляетсякак средняя арифметическая и включает в себя:–число суставов с экссудацией и выраженность экссудации в баллах (0баллов – экссудации в суставах нет, 1 балл – нечеткие изменения контура сустава,2 балла – костные контуры суставов не определяются, 3 балла – явнаядефигурация сустава);–число болезненных суставов и выраженность боли в баллах (0 баллов– движения в суставе и его пальпация безболезненны, 1 балл – пациент негативно36реагирует на пальпацию и пассивные движения в конечностях, 2 балла – ребенокморщится и отдергивает конечность при попытке движения конечностью и еепальпации, 3 балла – пальпация и движения в суставе невозможны из-за болевогосиндрома).Число суставов с утренней скованностью определялось в баллах (0 баллов –скованности нет, 1 балл – скованность в течение 30 минут после пробуждения, 2балла – скованность до 12 часов дня, 3 балла – скованность сохраняется в течениевсего дня).Функциональный класс (ФК) определяли с соответствии с критериямиШтейнброкера:ФК I – функциональная способность суставов сохранена;ФК II – ограничение функциональной способности суставов безограничения способности к самообслуживанию;ФК III – ограничение функциональной способности суставовсопровождается ограничением способности к самообслуживанию;ФК IV – ребенок себя не обслуживает, нуждается в постороннейпомощи, костылях и других приспособлениях.Анатомический класс определялся согласно критериям Штейнброкера:I класс – эпифизарный остеопороз;II класс – эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужениесуставной щели, единичные эрозии;III класс – деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевыхэрозий, подвывихи в суставах;IV класс – критерии III класса + фиброзный или костный анкилоз.Лабораторная степень активности болезни определялась по показателямСОЭ:0 степень – СОЭ до 12 мм/ч;I степень – СОЭ 13-20 мм/ч;II степень – СОЭ 21-39 мм/ч;37III степень – СОЭ 40 мм/ч и более.Помимо этого лабораторные показатели активности болезни определялисьуровнемсодержаниягемоглобина,числомэритроцитов,лейкоцитов,тромбоцитов, лейкоцитарной формулой и уровнем СОЭ, которая определялась пометоду Вестергрена.Клинические анализы крови проводились с интервалом 1 раз в 2 недели напротяжении всего исследования на базе клинико-диагностической лабораторииГБУ РО «ОДКБ» (заведующая лабораторией – Н.А.

Голованова).Биохимический анализ крови проводился с интервалом 1 раз в 2 неделивсем детям с ОЮИА на всем протяжении исследования, пациентам с реактивныйартритом на протяжении 2 месяцев последовательного наблюдения с моментаверификации диагноза. Биохимические показатели включали в себя определениесывороточной концентрации общего белка, креатинина, мочевины, мочевойкислоты, общего, прямого и непрямого билирубина, аланинаминотрансферазы(АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы.

Лабораторныеисследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории ГБУРО «ОДКБ» (заведующая лабораторией – Н.А. Голованова).Рентгенологическое обследование суставов проводилось:- пациентам с реактивной артропатией либо с подозрением на течениеОЮИА на этапе верификации диагноза;- всем пациентам с ОЮИА с целью определения анатомического класса.Рентгенолоческое обследование (рентгенограмма пораженных суставов;компьютерная томография, магнитно-резонансная томография пораженныхсуставов при необходимости) проводилось всем пациентам, включенным висследование, до начала лечения; детям с ОЮИА - через 6 месяцев терапии.Обследование осуществлялось на базе рентгенологического отделения ГБУ РО«ОДКБ» (заведующая отделением – Е.В.

Инкина).Иммунологические исследования осуществлялись на базе лабораториииммунологии и вирусологии ГБУ РО «ОДКБ» (заведующая лабораторией – к.м.н.О.Г. Бортникова) и включали в себя:38-определениесывороточнойконцентрацииСРБ,IgG,IgМ,IgА,ревматоидного фактора, ЦИКов (проведено всем детям, которые были включеныв исследование до начала терапии; детям с реактивной артропатией через 3месяца после верификации диагноза, детям с ОЮИА - на 3 и 6 месяце терапии);- определение антигенов и антител к Chlamydia pneumonia, Mycoplasmapneumonia в крови (метод – иммуноферментный анализ) (проведено всем детям,которые были включены в исследование);- серологическое исследование крови на наличие антител к кишечныминфекциям:Yersiniaenterocolitica,Yersiniapseudotuberculosis,Salmonellaenteritidis (метод – иммуноферментный анализ) (проведено всем детям,включенным в исследование);- определение антител к HSV-1 и HSV-2, Human gammaherpesvirus 4, CMV всыворотке крови (метод – иммуноферментный анализ) (проведено всем детям,которые были включены в исследование до начала терапии; детям с реактивнойартропатией и ОЮИА через 3 месяца после верификации диагноза и началатерапии);- определение в сыворотке крови титра антистрептококковых антител(метод – иммуноферментный анализ) (проведено всем детям, которые быливключены в исследование);- определение в биологических средах организма (кровь, слюна) ДНК HSV1 и HSV-2, Human gammaherpesvirus 4, CMV методом полимеразной цепнойреакции (проведено всем детям, которые были включены в исследование).Полное иммунологическое обследование было проведено всем пациентам,включенным в исследование, за исключением 2 детей с лимфопролиферативнымпроцессом, которым диагноз был установлен в первые сутки госпитализации встационар путем проведения пункции костного мозга.Бактериологические исследования были проведены на базе клиникодиагностической лаборатории ГБУ РО «ОДКБ» (заведующая лабораторией – Н.А.Голованова):39- кал на острые кишечные инфекции (проведено всем детям, которые быливключены в исследование);- бактериологический посев внутрисуставной жидкости на стерильность(проведенодетям,которымсдиагностическойцельюпроводиласьвнутрисуставная пункция сустава).Всем детям с моноартритом проведено обследование на туберкулез, котороевключало в себя:- туберкулиновый тест с 2 ТЕ (реакция Манту);- диаскин-тест;- компьютерную томографию органов грудной полости и пораженногосустава;- консультация фтизиопедиатра и фтизиоортопеда.ОбследованиепроводилосьнабазеГБУРО«Областнойпротивотуберкулезный диспансер».

Главный врач Рыжков Сергей Иванович.Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, проводилось всемдетям, включенным в исследование до начала лечения, детям с ОЮИА на 3 и 6месяце терапии, пациентам с реактивной артропатией на 3 месяце с моментаверификации диагноза, на базе диагностического отделения ГБУ РО «ОДКБ»(заведующая отделением – к.м.н., З.И. Малиненко).Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проводилась детям с ОЮИА иреактивной артропатией на базе эндоскопического отделения ГБУ РО «ОДКБ»(заведующая отделением – В.М. Михайленко) до начала лечения и спустя 3месяца.Всем пациентам с ОЮИА клинико-лабораторная активность заболеванияоценивалисьпопедиатрическимкритериямАмериканскойКоллегииРевматологов (ACR pedi) до начала лечения, на третьем и шестом месяце терапии.К критериям ACR pedi относятся следующие показатели:–число суставов с признаками активного воспаления;–число суставов с ограничением функции;–уровень СОЭ;40–уровень сывороточной концентрации СРБ;–общая оценка активности болезни врачом (с помощью 100-ммвизуальной аналоговой шкалы – ВАШ);–оценка общего самочувствия пациентом или его родителем (спомощью 100 –мм визуальной аналоговой шкалы (ВАШ);–оценка функциональной способности с помощью опросника ChildhoodHealth Assessment Quesionnare (CHAQ).Основным критерием эффективности лечения считалось достижение какминимум 30% улучшения по педиатрическим критериям Американской коллегииревматологов (ACR pedi) спустя 3 месяца терапии.