Диссертация (Дифференциальная диагностика и лечение олигоартритов у детей), страница 4

Необходимо отметить, что наранних этапах заболевания, в некоторых случаях показатели крови неизменяются. Наиболее точно лабораторную активность артрита позволяютопределить СОЭ и уровень СРБ, которые напрямую коррелируют с активностьюартрита [5, 35, 68, 113, 114].В литературе есть данные о том, что у 60% пациентов, страдающих ОЮИА,выявляется положительный АНФ. Положительный АНФ у детей с ОЮИА можеттакже свидетельствовать о наличие у ребенка увеита [4, 5, 37, 67, 114]. По мнениюMatthew L. Stoll те дети, у которых отмечается ранний дебют ОЮИА и выявленположительный АНФ, нуждаются в более агрессивной терапии [100].При проведении сравнительной оценки клинико-демографических данныхдетей, страдающих ЮИА по критериям ILAR и имеющих положительный АНФ(из 256 пациентов, 190 были АНФ-позитивными), было установлено, что дети сположительнымАНФимеютсхожийвозрастболезни,пол,частотусимметричного суставного синдрома и иридоциклита [118].Снижение остроты зрения, вследствие течения активного увеита, являетсяодним из тяжелейших осложнений ЮИА.

Увеит – это воспаление сосудистойоболочки глаза, сопровождающееся следующими симптомами: «туман» передглазами, ухудшение зрения (возможна даже полная слепота), покраснение глаз,светобоязнь и слезотечение. Увеит может привести к следующим осложнениям:осложненнаякатаракта,дистрофия роговицы, фиброз стекловидного тела,вторичная слепота. Потеря зрения, как следствие течения увеита, может возникатьот 3 до 66 % детей [52, 61, 121, 130].

Частота развития увеитов у пациентов сОЮИА выше в Скандинавии и ниже в Восточной части Азии и Индии [54].Инвалидность у детей страдающих ЮИА по состоянию органа зрения внастоящий момент также достигает 20 %. Встречается увеит в основном у девочекмладшего возраста с моно или олигоартритом. В литературе есть данные, чтоувеит может дебютировать задолго до развития суставного синдрома [62, 71, 85,89].21В США почти 10-25 % из 300 тысяч детей с ЮИА, страдают увеитом,возникшим в первые 4 года после постановки диагноза [40, 87, 121, 127].Американская коллегия педиатров, рекомендует детям, старше 7 лет, болеющихОЮИА либо серонегативным полиартикулярным ЮИА, с положительным АНФ,каждые 3-4 месяца проводить осмотр окулиста, в связи с высоким рискомразвития увеита, что было подтверждено в рядке исследований [34, 132].

В одномиз исследований, было продемонстрировано, что дети, младшего возраста,страдающие ОЮИА, находятся в группе риска по развитию увеита [132].Такжесрединаиболеечастыхосложненийвстречаемыху детей,страдающих ОЮИА, являются асимметрия роста конечностей в длину,остеопороз, инвалидизация со стороны опорно-двигательного аппарата. Вретроспективном исследовании с участием 95 детей с персистирующимолигоартритом у 35% пациентов была выявлена задержка роста, у 11% из 35 —выраженная. Нарушения роста коррелировали напрямую с ускорением СОЭ более40 мм/час.

Высокий уровень СОЭ, по мнению авторов, может определяться какодин из предикторов риска развития низкорослости у детей с ЮИА [5, 118].При длительных сроках болезни диагностика ОЮИА не представляетсложностей, однако на ранних этапах заболевания или при стертой клиническойкартине,дифференциальнуюдиагностикуследуетпроводитьстакимизаболеваниями как реактивная или постинфекционная артропатия, септическийартрит,псориатическаяспондилоартрит,артропатия,хроническийювенильныйнеспецифическийартрит,анкилозирующийболезньКрона,туберкулез, болезнь Лайма, вирусные артриты, лейкозы, неопластическиепроцессы, доброкачественные опухоли мягких тканей, периодическкая болезнь,остеохондропатии [51, 81, 120].Необходимо отметить, что наиболее часто в практике детского ревматологана этапе дифференциальной диагностики ОЮИА встречаются реактивныеартропатии.Реактивная артропатия это заболевание, характеризующееся асептическимвоспалением суставов, возникающее в ответ на внесуставную инфекцию, при22котором предполагаемый возбудитель не может быть выделен из суставов наобычных искусственных средах.Важно отметить, что реактивные артропатии относятся к группе HLA-B27ассоциированныхзаболеваний,входящихвсоставсеронегативныхспондилоартропатий, хотя у ряда пациентов с реактивными артроаптиями, HLA-B27 антиген не выявляется при обследовании [1, 49, 91].

Было установлено, чтосреди пациентов с реактивными артропатиями, у носителей HLA-B 27 антигенаболь в суставах более выраженная и интенсивная по сравнению с теми, у когоHLA-B 27 антиген не был выявлен [153].В настоящее время известно, что частота данных заболеваний в структуреревматологических болезней в разных странах колеблется от 8,6 % до 41% [25, 82,114].

Согласно МКБ Х реактивный артрит относится к блоку инфекционныеартропатии, в котором реактивные артриты отражены в следующих категориях:M02.1 Постдизентерийная артропатияM02.2 Постиммунизационная артропатияM02.3 Болезнь РейтераM02.8 Другие реактивные артропатииM02.9 Реактивная артропатия неуточненнаяВ практике детского ревматолога наиболее часто приходится сталкиваться среактивными артропатиями, ассоциированными с такими инфекциями какChlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Yersinia enterocolitica, Yersiniapseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Scigella flexneri иChlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia [49, 86, 101, 112].

Michela Cappella etal. описали случаи реактивного артрита, ассоциированного с Clostridium difficile удетей. [58, 101, 129].Как и у взрослых, клинические проявления реактивных артропатий у детейнапрямую зависят от этиологии возбудителя. Помимо наличия ассиметричногоолигоартрита,преимущественносуставовнижнихконечностей,детисреактивными артропатиями могут также жаловаться на боль в спине, быструюутомляемость, снижение аппетита, слабость, повышение температуры тела,23потерювеса,слезотечение,малопродуктивныйкашель,резипринеустойчивыймочеиспусканиях,стул.Такжедлительныйприреактивныхартропатиях может встречаться поражение крестцово-подвздошных сочленений,энтезиты. Системные проявления у данной группы заболеваний встречаютсядостаточно редко [49, 84, 114].Диагноз реактивная артропатия ставят на основании диагностическихкритериев III Международного совещания по реактивным артритам в Берлине в1996 году (таблица 2), согласно которым диагноз правомерен, если: у больногоимеет местотипичныйпериферическийартрит, протекающийпотипуасимметричного олигоартрита с преимущественным поражением суставовнижних конечностей; а также при наличии клинических проявлений инфекции,перенесенной за 2-4 недели до развития артрита.

В случае отсутствия симптомовинфекционного поражения, необходимы лабораторные данные, подтверждающиеее наличие.Таблица 2ДиагностическиекритерииIIIМеждународногосовещанияпореактивным артритамПоказательПериферический артритДиагностический критерий1. Ассиметричный2. Олигоартрит3. Преимущественное поражение суставов ногИнфекционные проявления1.

Диарея2. Уретрит3. Время возникновения: в течение 4хнедель до развития артритаЛабораторное подтверждение 1. Не обязательно, но желательно приинфекцииналичии выраженных клинических проявленийинфекции2. Обязательно-приотсутствииявныхклинических проявленийКритерии исключенияУстановленная причина развития моно- илиолигоартрита:спондилоартропатии,септический артрит, кристаллический артрит,болезнь Лайма, стрептококковый артрит24В 1999 году перед 4м Международным совещанием по реактивнымартритам в Берлине, 42 экспертам, занимающимся реактивными артропатиямибыло предложено пересмотреть подход к диагностике и постановке диагнозареактивная артропатия.

По результатам данного совещания было рекомендованоиспользовать термин «реактивный артрит» в том случае, если клиническаякартина и возбудитель отмечаются у носителей HLA-B27 антигена и у пациентовсо спондилоартропатиями, в то же время, было рекомендовано использоватьтермин «артрит, ассоциированный с инфекцией», для всех остальных артритов,ассоциированныйсинфекционнымагентом.Разницамеждуострымихроническим реактивным артритом в длительности заболевания – еслидлительностьартритаболее6месяцев,торекомендуетсяупотреблятьхронический реактивный артрит.

Факт наличия клиники ранее выявленнойинфекции является наиболее важным для диагностики реактивной артропатии.Минимальный интервал между клиническими проявлениями инфекции иартритов может быть от 1-7 дня до 4 недель максимально. Присутствиеспондилоартрита может помочь при диагностике реактивной артропатии. Прилабораторной диагностике рекомендуется проводить диагностический поиск взависимости от клинической картины, т.е. наличия признаков поражениямочевыделительнойсистемы,желудочно-кишечноготракталибобронхо-легочной системы [42].Kotake S. и Nanke Y.

в 2011 году опубликовали статью, в которойописывают случаи выявления Chlamydia trachomatis на синовиальной оболочкесустава при помощи электронной микроскопии у пациентов с реактивнымиартропатиями. РНК Chlamydia, также как и ДНК, в настоящее времядействительно можно обнаружить на синовии, что вероятнее всего говорит ожизнеспособности Chlamydia в воспаленных суставах. Этот факт наводит авторовна мысль о пересмотре диагностических критериев реактивных артропатий [88].На протяжении многих лет считалось, что реактивные артропатиивозникают, как правило, после инфицирования Chlamydia trachomatis, но впоследующем было установлено, что реактивная артропатия может возникать в25следствие инфицирования и другими подвидами Chlamydia, в том числеChlamydia pneumoniae; также все чаще у пациентов с реактивной артропатиейвыявляют при обследовании различные ко-инфекции (Staphylococcus aureus,Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, Ureaplasmaurealyticum,Mycoplasma hominis и другие) [46, 47, 50, 73, 156].В моноцентровом ретроспективном исследовании во Франции былипроанализированы истории болезней пациентов с реактивными артропатиями с1984 года по 2014 год.