Диссертация (Дифференциальная диагностика и лечение олигоартритов у детей), страница 10

У 11(14,4%) детей такжеотмечалось однократное повышение ревматоидного фактора, уровень СРБ былвыше нормы почти в 100 процентах случаев – 96%. При проведении ИФА по м/жу 11 детей было выявлено повышение титра IgG к Chlamydia pneumoniae, у 7 –IgМ к Chlamydia pneumoniae; IgG к Mycoplasma pneumoniae был повышен у 9человек, IgМ к Mycoplasma pneumoniae у 4. Часть пациентов была обследована наналичие HLA-B 27. 85 пациентам было назначено УЗИ суставов, по результатамкоторых была выявлена УЗ-картина синовита, либо бурсита, либо уплотненияхряща у 79 человек (92,9% от числа обследованных).

По данным рентгенограммпораженных суставов лишь у 7 детей из 104 было выявлено наличиеоколосуставного остеопороза. Необходимо отметить, что по результатампроведенной КТ коленных суставов у 34 детей в 4х случаях была описана КТкартина Остгут-Шляттера (табл.8).Таблица 8Данные лабораторно-инструментальных показателей у пациентов сОЮИА на догоспитальном этапеРезультаты лабораторно-инструментального обследования упациентов,болеющихОЮИА,проведенногонадогоспитальном этапеНаличие гипохромной анемии, абс. (%), n=104Тромбоцитоз, абс. (%), n=104Лейкоцитоз, абс. (%), n=104Ускорение СОЭ, абс.

(%), n=104Повышение СРБ, абс. (%), n=100Повышенный титр ревматоидного фактора,абс. (%), n=76Результаты,абс., %Повышение IgG к Chlamydia pneumoniae, абс. (%), n=58Повышение IgM к Chlamydia pneumoniae, абс. (%), n=58Повышение IgG к Mycoplasma pneumoniae, абс. (%), n=5811 (18,9%)7 (12%)9 (0,1%)28 (26,9%)6 (5,7%)76 (73%)84 (80,7%)96 (96%)11 (14,4 %)52Продолжение таблицы 8Результаты лабораторно-инструментального обследования у Результаты,пациентов,болеющихОЮИА,проведенногона абс., %догоспитальном этапеПовышение IgM к Mycoplasma pneumoniae, абс.

(%), n=584 (6,8%)Наличие HLA-B 27, n=140Наличие синовита, бурсита, уплотнение хряща по данным 79 (92,9%)УЗИ пораженных суставов, абс. (%), n=85Наличие регионарного остеопороза, абс. (%), n=1047 (6,7%)Наличие сужения суставной щели, абс.

(%), n=1040КТ-картина болезни Остгут-Шляттера, абс. (%),абс. (%), 4 (11,7%)n=34По результатам обследования 42 детям был выставлен диагноз артрит, 5посттравматический артрит, 9 - артралгии, 2- боли роста, 31 - реактивный артрит,13 - постинфекционный артрит, 2 - артрозоартрит. Диагноз дебюта ОЮИА былзаподозрен у 22 (21%) детей.После проведенного обследования, всем детям расписывалось лечение,которое включало в себя: НПВП – 100 (96%) пациентам, антибактериальныепрепараты –74 (71%), ФТЛ -89 (86%), наложение гипсовой лонгеты – 17 (16%). ИзНПВП наиболее часто назначались: ибупрофен – 48 (46,1%) детям, диклофенак –26 (25%), нимесулид – 17 (16,3%).

Из антибактериальных препаратов назначалицефотаксим – 34 (32,6%), цефтриаксон – 13 (12,5%), амикацин – 6 (5,7%),амоксициллин+клавулоновая кислота – 8 (7,6%), амоксициллин – 11 (10,5%).Необходимо также отметить, что 38 (36%) детям педиатрами назначалисьразличныеиндукторыинтерферонаииммуномодуляторы(человеческийрекомбинантный интерферон альфа-2, метилфенилтиометил-диметиламинометилгидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир, афинно-очищенныеантитела к человеческому интерферону гамма, смесь лизатов бактерий,бактериальные рибосомы).С момента возникновения у детей ОЮИА хирургами и ортопедами по местужительства были назначены различные комбинации физиотерапевтическоголечения.

В таблице 9 представлены виды ФТЛ, которые проводились по м/ж вразличные периоды заболевания.53Таблица 9Варианты ФТЛ, которое было проведено пациентам с ОЮИА надогоспитальном этапеФТЛПациенты, болеющие ОЮИА (n=104)Парафинотерапия, абс. (%)41 (42,6%)Амплипульс, абс. (%)6 (6,2%)Гальванизация, абс. (%)8 (8,3%)Фонофорез, абс. (%)35 (36,4%)Магнитотерапия, абс.

(%)28 (29,1%)Массаж, абс. (%)36 (37,4%)УВЧ, абс. (%)11 (11,4%)Всего, абс. (%)49 (47,1%)Необходимо также отметить, что из 49 (47,1%) детей, которым проводилиськурсы ФТЛ, у 24 (23%) детей в течение первых 5-6 дней отмечалось резкоеухудшение состояния в виде усиления болевого синдрома, прогрессированиявоспалительных изменений в суставах, а также повышения лабораторнойактивности заболевания.3.1.2 Клиническая картина ОЮИА и выбор терапииПосле поступления в стационар, обследования согласно приведенномуранее алгоритму и верификации диагноза проведен анализ особенностейклинической картины пациентов с ОЮИА.

Анализ характера суставногосиндрома показал, что у 13 (12,5%) пациентов отмечался моноартрит, а у 91(87,5%) – олигоартрит (таблица 10).Таблица 10Характерсуставногосиндромаубольныхолигоартикулярнымвариантом ЮИА, включенных в исследованиеПоказательПациенты, болеющие ОЮИА (n=104)Моноартрит, абс. (%)13 (12,5%)Олигоартрит, абс.

(%)91 (87,5%)Наиболее часто в дебюте заболевания у пациентов отмечалось поражениеколенных (90,3%) и голеностопных (64,4%) суставов (табл.11). Частота54поражения мелких суставов стоп составила 3,9%. Поражение тазобедренныхсуставов в начале болезни развилось у 24 (23%) детей. Патологический процесс влучезапястных суставах отмечался у 14,4%, локтевых суставах – у 7,6%, мелкиесуставы кистей и стоп были поражены у 9,6% и 10,5% детей, соответственно.Таблица 11Частота вовлечения в патологический процесс различных суставов вначале заболевания у пациентов, включенных в исследованиеСуставылоктевые суставы, абс.

(%)мелкие суставы кистей, абс. (%)лучезапястные суставы, абс. (%)тазобедренные, абс. (%)коленные, абс. (%)голеностопные, абс. (%)мелкие суставы стоп, абс. (%)*p<0,05Пациенты,болеющиеОЮИА (n=104)8 (7,6%)10 (9,6%)15 (14,4%)24 (23%)94 (90,3%)67 (64,4%)*11 (10,5%)У 3 (2,8%) детей был зарегистрирован острый иридоциклит. У 14 (13,4%)детей артрит в начале болезни сочетался с фебрильной/субфебрильнойлихорадкой.В таблице 12 представлена фоновая терапия НПВП в течение первых двухмесяцев лечения у больных ОЮИА, включенных в исследование.Таблица 12Фоновая терапия у больных ОЮИА, включенных в исследованиеПрепаратМелоксикам, абс.

(%)Диклофенак, абс. (%)Нимесулид, абс. (%)Кеналог внутрисуставно, однократноБез фоновой терапииПациенты,(n=104)болеющие24 (23%)34 (32,6%)19 (18,2%)5 (4,9%)22 (21,1%)ОЮИА55У 5 (4,9%) пациентов наблюдалось тяжелое течение суставного синдрома, атакже выраженное ограничение функциональной способности сустава, в связи счем, данным детям однократно вводился внутрисуставно глюкокортикостероид –триамциналона ацетат (табл.

12).В таблице 13 представлены исходные клинические показатели активностиболезни у пациентов с ОЮИА в сравниваемых группах.Таблица 13Исходные клинические показатели активности болезни у пациентов сОЮИА в сравниваемых группахПоказательПациенты,ОЮИА(n=104)болеющиеЧислосуставовсактивнымартритом,3,0 (2,0;3,0)(Me(25%;75%)Число суставов с ограничением функции,2,0 (2,0;3,0)(Me(25%;75%)Общая оценка врача активности болезни (по ВАШ),41 (35;55)баллы, (Me(25%;75%)Оценка пациентом или его родителем общего42 (36;54)самочувствия (по ВАШ), баллы, (Me(25%;75%)Оценка функциональной способности (опросник 1,25 (1,0;1,6)CHAQ), баллы, (Me(25%;75%)Утренняя скованность в суставах, абс.

(%)85 (81,7%)На момент включения в исследование медиана числа суставов с активнымартритом у пациентов, страдающих ОЮИА, была равна 3,0; медиана числасуставов с ограничением функции составила 2,0; значение медианы субъективныхоценок активности болезни врачом по визуальной аналоговой шкале составила 41балл, а медиана субъективной оценки активности болезни и общего самочувствияпациента (пациентом или его родителем)составила 42 балла, индексфункциональной недостаточности по опроснику CHAQ (the Childhood HealthAssessment Quesnionnaire) – 1,25 (табл.13).Утренняя скованность в суставах отмечалась у 85 (81,7%) пациентов.56Лабораторная активность ОЮИА была представлена в виде повышениялабораторных показателей активности болезни. Значение медианы острофазовыхпоказателей воспаления (СРБ) была выше нормы – 15,7 мг/л.

В клиническоманализе крови у части пациентов наблюдались повышение СОЭ, лейкоцитоз; виммунологическом анализе крови также отмечалось частичное повышениеЦИКов (табл.14).Таблица 14Лабораторные показатели активности болезни у больных ОЮИА намомент включения в исследованиеПациенты, болеющиеПоказательОЮИА(n=104)12Эритроциты, 10 /л3,9 (3,8;4,6)Гемоглобин, г/л110 (104;114)9Лейкоциты, 10 /л11,3 (8,8;15,3)9Тромбоциты, 10 /л402 (251;524)СОЭ, мм/ч, (Me(25%;75%)13 (9; 16)СРБ, мг/л, (Me(25%;75%)15,7 (12; 25)ЦИК (Ме(25%;75%)136 (107;345)По данным УЗИ пораженных суставов признаки синовита отмечались у100% детей; неровность кортикального слоя отмечалась у 50 (48%) детей, эрозиив синовиальной оболочке были выявлены у 5 (4,8%) детей (табл.15).Таблица 15Исходные данные УЗИ пораженных суставов у пациентов ОЮИА всравниваемых группах на ранних этапах заболеванияПоказательНаличие свободной жидкости в полостисустава, абс. (%)Утолщение синовиальной оболочки сустава,абс.

(%)Неровность кортикального слоя, абс. (%)Наличие эрозий в синовиальной оболочкесустава, абс. (%)Пациенты,ОЮИА(n=104)104 (100%)104 (100%)50 (48%)5 (4,8%)болеющие57Входепроведенногометотрексатомпериферическихиисследованиясульфасалазиномсуставах.Нанаоценивалосьвлияниерентгенологическиемоментвключениявтерапииизменениявисследованиерентгенологические изменения в периферических суставах I рентген-стадия покритериям Штейнброккера была зарегистрирована у 64 (61,5%) детей, II рентгенстадия по критериям Штейнброккера была зарегистрирована у 7 (6,7%) детей(Табл.16).Таблица 16Исходныерентгенологическиеданныепораженныхсуставовупациентов ОЮИА в сравниваемых группах на ранних этапах заболеванияПоказательПациенты,(n=104)болеющиеОЮИА0рентген-стадияпокритериям30 (33,8%)Штейнброккера, абс.

(%)Iрентген-стадияпокритериям64 (61,5%)Штейнброккера, абс. (%)IIрентген-стадияпокритериям7 (6,7%)Штейнброккера, абс. (%)До начала лечения базисными противоревматическими препаратами сцелью оценки риска развития гастропатий, пациентам было проведено ФГДС,позволившее установить наличие терминального эзофагита был выявлен у 15пациентов (14,4%), гастродуоденит – 38 (36,5%), дуоденогастральный рефлюкс у8 пациентов (7,6%). Инфицированность Н.Р. по данным биопсии слизистойжелудка была выявлена у 3 детей. Эрозивно-язвенные повреждения желудка идвенадцатиперстной кишки до начала терапии обнаружены у 3 детей (2,8%)(табл.17).58Таблица 17Характер эндоскопической картины гастропатий у детей с ОЮИА,получающих метотрексат и сульфасалазин до и после 24 недель леченияПациенты,ОЮИАЭзофагит, абс.

(%)15 (14,4%)Дуодено-гастральный рефлюкс, абс. (%)8 (7,6%)Гастродуоденит, абс. (%)38 (36,5%)Эрозивно-язвенные проявления, абс. (%)3 (2,8%)Частота выявления Helicobacter pylori,3 (2,8%)абс.(%)болеющие(n=104)Глава 3.2 Клинические особенности реактивной артропатии3.2.1 Анализ анамнеза, догоспитальной диагностики и леченияпациентов с реактивной артропатиейИз 51 ребенка, с реактивной артропатией, было 16 мальчиков и 35 девочек.Средний возраст детей на момент включения в исследование составил 12,4±4,3лет.