Автореферат (Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза)

На правах рукописиТУРОВЕЦМихаил ИвановичМультидисциплинарный комплекс профилактикипослеоперационного панкреатита иинфицированного панкреонекроза14.01.20 – анестезиология и реаниматология14.01.17 – хирургияАвторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква, 2019Работа выполнена в ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинскийуниверситет» Минздрава РоссииНаучные консультанты:доктор медицинских наук, доцентдоктор медицинских наук, профессорПопов Александр СергеевичБебуришвили Андрей ГеоргиевичОфициальные оппоненты:Свиридов Сергей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.

Пирогова» Минздрава России, кафедра анестезиологии, реаниматологии иинтенсивной терапии лечебного факультета, заведующий кафедройЖенило Владимир Михайлович – доктор медицинских наук, профессор,ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МинздраваРоссии, кафедрой анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедройДибиров Магомед Дибирович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.

Евдокимова» Минздрава России, кафедра хирургических болезней иклинической ангиологии, заведующий кафедройВедущая организация: ФГБОУ ВО «Астраханскиймедицинский университет» Минздрава РоссиигосударственныйЗащита состоится «20» _мая 2019 года в 13.00 часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.11 при ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991,Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый МГМУим. И.М.

Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу:119034, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте организацииwww.sechenov.ruАвтореферат разослан «»2019 г.Учёный секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор2В.И. ТельпуховОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы.

Проблемы профилактики острого послеоперационногопанкреатита (ОПП) и инфицированного панкреонекроза до настоящего времени являютсяпредметом дискуссий и множества исследований ведущих клиник во всем мире. Сложностьрешенияэтихвопросовзаставляетврачейразличныхспециальностей(хирургов,анестезиологов-реаниматологов, специалистов инструментальной и лабораторной диагностики)продолжать поиск предикторов и наиболее эффективных методов, направленных на снижениечастоты развития этих осложнений, сокращение сроков реабилитации и летальности у больныхданной категории (В.С.

Савельев, 1983, 2000, 2008; Б.Р. Гельфанд, 2006; А.Г. Бебуришвили,2010, 2011, 2014; Г.Р. Самигулина, 2012; М.И. Прудков, Ф.В. Галимзянов, 2012; В.А. Черкасови др., 2013; В.А. Зурнаджьянц и др., 2014; P.A. Banks, M.L. Freeman, 2006; R. Mofidi et al., 2009;J.-M. Dumonceau, A. Andriulli et al., 2010; Р. Neuhöfer, 2013).Многолетние разобщенные исследования специалистов разных специальностей в этомнаправлении не принесли ожидаемого эффекта.

Для решения этих проблем необходиммультидисциплинарныйподход,единые«правила»дляхирурговианестезиологов-реаниматологов.В настоящее время острый послеоперационный панкреатит является одним из самыхтяжелых и труднопрогнозируемых осложнений у больных, перенесших различные оперативныевмешательства на органах брюшной полости (В.И. Малярчук, 2005; И.В.

Александрова, 2013;В.М. Хоха, 2013; Т.Г. Дюжева, 2014; P. Salminen et al., 2008; R. Gupta еt al., 2008; R. Pezzilli,2009). Наиболее часто он развивается после оперативных вмешательств на органах «верхнегоэтажа»брюшнойполости:поджелудочнойжелезе(ПЖ),печени,внепеченочныхжелчевыводящих протоках (ВЖП), желудке и тонком отделе кишечника (А.М. Эпштейн, 2008;А.И.

Дронов, 2013; Т.Е. Морозова и др., 2013).В литературных источниках достаточно полно раскрыты этиологические моментыострого воспаления поджелудочной железы (В.С. Савельев, 1983; И.И. Затевахин, 2007; М.И.Прудков, 2013; А.Г. Бухвалов и др., 2015; И.Н. Климович и др., 2014, 2015; С.В. Михайлусов идр., 2015), но патогенетические механизмы развития нарушений гомеостаза при данномзаболевании во многом остаются неясными (А.П. Власов и др., 2013, 2014; В.Г. Лубянский идр., 2014; Т.Н. Маршакова и др., 2015; С.У.

Рахманов и др., 2015; G.I. Papachristou, 2008; J. Oiva,H. Mustonen et al., 2010), что определяет несовершенство проводимой профилактики данногозаболевания и постоянный поиск новых методов как фармакологической, так и хирургическойнаправленности (А.В. Шабунин и др., 2013; С.Е. Хорошилов и др., 2013; И.С. Малков и др.,32013; М.Д. Дибиров и др., 2014; В.И. Хрупкин и др., 2013, 2014; D. Parekh, 2006; R.R. Nair,2007; F.

Omata, 2010).Вопросы патогенеза раннего периода острого панкреатита остаются в настоящее времяпредметом дальнейших исследований. В научных работах последних лет все больше вниманияуделяется гемодинамическим нарушениям в ПЖ и активации процессов перекисного окислениялипидов (ПОЛ), имеющие, по мнению некоторых исследователей, прямой протеолитическийэффект (А.В. Чорномидз, 2014; В.Г. Лубянский и др., 2014; Т.Н.

Маршакова и др., 2015; С.У.Рахманов и др., 2015; R. Mofidi et al., 2009; I.A. Mofleh et al., 2009; C. Nastos, 2011).Применение малоинвазивных технологий в хирургии значительно снизило рискразвития панкреонекроза, но не решило эту проблему радикально. Так, например, по данныммногихисследователейчастотаразвитияпанкреонекрозапослеэндоскопическихтранспапиллярных вмешательств (ЭТПВ) достигает 1% наблюдений (В.И. Малярчук, А.Г.Федоров, 2009; A.M. Abdel Aziz, G.A. Lehman, 2007; U. Navaneethan, 2009). И эти данныеописаны у пациентов без клиники острого панкреатита до вмешательства.Профилактика развития острого панкреатита является важнейшей, но не единственнойпроблемой.

Результаты профилактики инфицированного панкреонекроза у пациентов состерильным панкреонекрозом также не могут нас удовлетворять. Поэтому, на наш взгляд,необходимо расставить новые акценты и в вопросах профилактики этой, потенциальнофатальной, патологии.В настоящее время в хирургической практике успешно применяется нейроаксиальнаяблокада – эпидуральная анальгезия (В.И. Страшнов, 2011; Л.А.

Бокерия, 2011; П.А.Любошевский, 2012; А.Н. Афанасьев и др., 2014; С.В. Свиридов, 2014; В.В. Фролков и др.,2015). Используют ее как моноанальгезию или, как компонент сочетанной анестезии. Вместе стем, до настоящего времени в литературе, часто обосновано, ее применение рассматриваюттолько с точки зрения адекватности обезболивающего эффекта. Но это далеко не единственныйположительный эффект ее использования как при высокотравматичных операциях, так и прихирургических вмешательствах с применением малоинвазивных технологий (И.З. Китиашвили,2010; П.А. Любошевский, 2012, 2013; М.В.

Пригородов, 2013; В.М. Женило, 2014; M.G.Besselink et al., 2007, 2009; R. Mofidi et al., 2009).Широкое применение грудной эпидуральной анальгезии в повседневной практикеспособствуетснижениючастотыразвитияраннихпослеоперационныхосложнений,быстрейшему восстановлению эвакуационной и секреторной функций желудочно-кишечноготракта, более ранней реабилитации больных (В.И. Страшнов, 2011; В.А.

Корячкин, 2012; Д.А.Левит, 2012; О. Ahlers, 2008).4Эти эффекты грудной эпидуральной анальгезии наиболее заметны при оперативныхвмешательствах в «верхних этажах» брюшной полости. «Открытые» операции на желудке,печени, тонком отделе кишечника, холедохе, папилле, поджелудочной железе в раннийпослеоперационный период сопряжены с высоким риском развития острого панкреатита и еготяжелой формы – панкреонекроза (С.В. Авакимян и др., 2013; И.В.

Александрова и др., 2013;Д.В. Андрющенко и др., 2013; И.Н. Климович и др., 2014, 2015; С.В. Михайлусов и др., 2015).Это потенциально фатальное осложнение, а не характер оперативного вмешательства, часто иопределяет тяжесть течения послеоперационного периода, является причиной увеличениясроков реабилитации, инвалидизации или даже смерти больных. До настоящего временилетальность при панкреонекрозе достигает 25-80% наблюдений (В.С. Савельев, М.И.Филимонов, С.З. Бурневич, 2008).В научных библиотеках (eLIBRARY, Cochrane library, Medline) довольно частовстречаются работы, посвященные лечебному эффекту ГЭА. В клинических рекомендацияхРоссийского общества хирургов (Острый панкреатит, 2015), Британском руководстве (UKguidelines for the management of acute pancreatitis, 2005), в рекомендациях Американскойпанкреатической ассоциации (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acutepancreatitis, 2013) применение ГЭА входит в стандарты лечения панкреонекроза.НонаучныеисследованияпрофилактическогоэффектаГЭАвотношенииинфицированного панкреонекроза встречаются крайне редко, и этот важный вопрос изученнедостаточно.При скрининге публикаций в наиболее авторитетных научных библиотеках выяснено,что профилактический противопанкреатический эффект ГЭА обсуждается в единичныхклинических исследованиях.Кроме того, до настоящего времени не выработана система междисциплинарнойпрофилактики ОПП и инфицированного панкреонекроза, включающая в себя методыдиагностики и прогнозирования, способы профилактики (в частности, ГЭА) и клиническойоценки результатов (ближайших и отдаленных (качество жизни)).Цель исследования.

Разработать мультидисциплинарный комплекс профилактикипослеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза.Задачи исследования:1.Определитькомпонентымультидисциплинарногокомплексапрофилактикипослеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза.2.Провести сравнительный анализ эффективности традиционных (сандостатин и егоаналоги, индометацин) методов и предлагаемого междисциплинарного комплекса (с5применением ГЭА) профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированногопанкреонекроза.3.Изучить чувствительность различных методов дифференциальной диагностики ипредложить метод динамической оценки тяжести состояния больных панкреонекрозом.4.Предложитьпрогностическиеспособыопределениястепенирискаразвитияпослеоперационного панкреатита.5.Разработать протокол профилактики послеоперационного панкреатита при выполненииоперативных вмешательств в «верхних этажах» брюшной полости.6.Разработать протокол профилактики послеоперационного панкреатита при проведенииэндоскопических транспапиллярных вмешательств.7.Разработать протокол профилактики инфицированного панкреонекроза у больных состерильным панкреонекрозом.8.Изучить качество жизни больных в отдаленный период после операций в «верхнихэтажах» брюшной полости, эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а такжеперенесших панкреонекроз.Научная новизна.