Диссертация (Ультразвуковая диагностика плацентарной недостаточности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)), страница 5

Нельзяпренебрегать особенностями в эхоструктуре плаценты, потому что они вдальнейшем могут иметь подтверждение или опровержении в последующихконтролируемых клинических исследованиях и привести к положительнымрезультатам в управлении осложненной беременности [9, 10, 14, 127].До настоящего времени, в своей повседневной практике врачиультразвуковойдиагностикивосновномориентировалисьнаклассификацию предложенную Grannum P.А. et al (1979).

С внедрением вработу ультразвукового оборудования, обладающего более качественнойвизуализацией, стала более понятна информация с объектов не доступныхраспознаванию ранее. Это дает возможность выделять и систематизироватьизменения в паренхиме плаценты и наиболее точно при совокупностиполученных данных поставить диагноз плацентарной недостаточности. Атак же внести дополнения в существующую классификацию, выделитьнаиболее патологические варианты изменений в паренхиме плаценты.1.3.2.

Допплерометрическое исследование.Интенсивноразвивающейсяметоддопплерометрическогоисследования кровотока в фетоплацентарной системе является безопасным,относительно простым и одновременно достаточно высокоинформативным25способом оценки функциональных резервов. Допплерометрия используетсядлякомплексногодинамическогонаблюдениязасостояниемкровообращения в системе «мать – плацента – плод» после 18 недельбеременности, когда завершается вторая волна инвазии трофобласта.Обычно допплерометрия проводится в те же скрининговые сроки, что иУЗИ – 20-24 и 30-34 недели, а так же для контрольных исследований принарушениях маточно - плацентарного и плодово - плацентарногокровотоках [1, 3 ,6, 9, 27, 52, 110].До настоящего времени в литературе продолжаются дискуссии поповоду возможности прогнозирования хронической гипоксии и ЗРП спомощью допплерометрии.

В виду роста ЗРП и ПН, единственнодоступными для оценки внутриутробного состояния плода остается цветноедоппплеровское картирование (ЦДК) и фетометрия [12, 84, 118, 140].ЦДК при его целенаправленном использовании эффективно обогащаетультразвуковые исследования в акушерстве информацией о происходящихфизиологических процессах. Во время беременности около 100 спиральныхартерий связывают материнское кровообращение с межворсинчатымпространством. Эти сосуды претерпевают важные физиологическиеизменения для приспособления к 10-кратному увеличению объемакровообращения,необходимогодляобеспеченияметаболическихпотребностей плода и плаценты [9, 46, 86, 98, 119]. ЦДК представляетобщую информацию о метаболической активности плаценты, органов исистем плода поскольку позволяет увидеть кровоток, не регистрируемыйдругими методами, и по васкуляризации и специфическим профилямартериальных скоростей обеспечивает возможность характеризовать этуактивность [5, 65, 68, 103].Допплерометрическую оценку маточно - плацентарной гемодинамикипроводят по состоянию кровотока в маточных артериях.

Посколькупериферическим руслом для маточных артерий являются спиральные26артерии и межворсинчатое пространство, изменение их состояния будетотражаться на характере кровообращения в маточных сосудах. В нормекривая скорости кровоток в маточных артериях во II и III триместре имеетхорошо выраженный диастолический компонент. Типичный профилькривойспектракровотока(КСК)приналичиипатологическихдопплеровских показателей характеризуется повышением PI, RI, снижениедиастолического компонента и наличие ранней диастолической выемки.Эти изменения обусловлены сочетанием двух факторов: увеличениемсосудистого сопротивления плацентарного бассейна и растяжимостьюстенокматочныхиаркуатныхартерий.Повышениесосудистогосопротивления в маточных артериях связанно с сохранением мышечноэластического слоя в миометральных сегментах спиральных артерийвследствие патологии второй волны инвазии цитотрофобласта [3, 6, 65, 119,129, 130, 132].Допплерометрияматочныхартерий,хотяиобладаетнизкойчувствительностью, не более 25%, однако позволяет диагностироватьвысокую резистентность кровотока, и таким образом позволяет выделятьгруппу пациенток, имеющих риск развития плацентарной дисфункции,преэклампсии, задержки роста плода и является неотъемлемой частьюкомплексного пренатального обследования.

При нормальных показателяхкровотока в маточных артериях II и III ЗПР развивается в среднем в 5,3%,тогда как при изменении кровотока – в 23,9 % случаев [13, 120, 124, 136,138].Допплерометрическая диагностика нарушений плодово-плацентарногокровообращенияпроводитьсяпоартериямпуповины.Кплодово-плацентарной системе кровообращения относятся артерио-капиллярновенозная система плодовой части плаценты. Кривые скоростей кровотока впуповине несут информацию непосредственно о состоянии сосудистогосопротивления в сосудах плаценты [3, 4, 5, 12, 72, 129,131].27В патогенезе нарушений гемодинамики плода ведущее место занимаетхроническая внутриутробная гипоксия плода. Чаще всего она обусловленаплацентарнойдисфункцией.Первоначальнымдопплерографическимпризнаком нарушения плодово-плацентарного кровообращения являетсяснижение диастолического компонента кровотока в артериях пуповины, исоответственно,повышениечисленныхзначенийиндексовпериферического сопротивления выше нормативных для данного срокабеременности.

По характеру изменения кровообращения в артерияхпуповины можно диагностировать этап и степень тяжести нарушенияплодово-плацентарнойгемодинамики(компенсированная,субкомпенсированная или декомпенсированая) [14, 62, 70, 75, 106, 108].Регистрация сниженного, а затем нулевого и отрицательногодиастолическогокровотокаотражаетпоследовательностьнарушенияплодово - плацентарного кровообращения. Снижение скоростей кровотока вартерии пуповины в диастолу до нулевых значений или появлениеретроградного тока крови свидетельствует о значительном увеличениисосудистого сопротивления в плаценте, т.е отражает критическое состояниеплода, что приводит к высокому уровню накопления лактата, гиперкапнии,гипоксимии и ацедемией в крови у плода [3, 74, 109, 111, 124, 132].Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодовогокровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значениеособенно в группе беременных высокого перинатального риска по развитиюпреэклампсии и задержки роста плода, особенно у женщин после ЭКО и ПЭ[5, 6, 12, 102, 106, 124, 134, 136, 140].Поэтому, допплерометрия является надежным методом, позволяющимоценить стадии компенсации в системе «мать – плацента – плод».1.3.3.

Ультразвуковая диагностика задержки роста плода, каккритерий тяжести плацентарной недостаточности.28В структуре перинатальной заболеваемости и смертности значительнаядоляпринадлежитосложнениямхроническойплацентарнойнедостаточности. Основным ее проявлением является задержка роста плода,которая ведет к нарушению развития или повреждению центральнойнервной системы плода, сопровождающейся снижением адаптации в раннемнеонатальном периоде.Задержка роста плода характеризует группу новорожденных, чей веспри рождении был ниже установленного предела, принятого в современнойпрактике. Данный предел получен на основании кривых распределения,отражающихвзаимосвязьсрокабеременностиискорректированотносительно пола и особенностей соответствующей популяции [9, 121,128, 140].Темпы роста плода не являются неизменными.

Характер роста плодапостепенно меняется от экспоненциального в ранних сроках беременности,становиться более линейным на поздних сроках беременности. Чем вышескорость роста плода, тем быстрее происходит прирост определенногобиометрического показателя [11, 53, 143, 147].Окончательнаямасса(вес)плодаформируетсяврезультатевзаимосвязей между внутренним потенциалом к росту и условиямиокружающейсреды.Обафактора,регулирующихразвитиеплода,подвержены влиянию внутренних (генетической детерминанты) и внешнихвоздействий, которые могут оказывать на него стимулирующее илитормозящее влияние.

Плод с задержкой внутриутробного развития являетсяплодом, который не достигает своих потенциально возможных параметровроста. Факторами, влияющими на возникновение неблагоприятного длянего окружения, могут быть заболевания матери (сахарный диабет,хронические заболевания почек, гипертоническая болезнь, системныесосудистыеколлагенозыилипреэклапсия),нарушениематочно-29плацентарного кровообращения, а так же прием лекарственных препаратов,курение [1, 9, 36, 45, 48, 49, 102, 121].Комплексное использование современных методов исследованияпозволяетдиагностироватьспецифичностью95%,ЗРПоднакодосчувствительностью75-80%плодов,91%которымиприультразвуковом исследовании ставиться диагноз ЗРП, после рожденияоказываютсямаловесными,нонормальноразвитымидетьми,нетребующими дополнительного наблюдения и лечения [9, 46, 52, 72, 76].Среди остальных 20-25 % плодов с перинатально диагностированнойЗРП большая часть из них (75-80 %) действительно отстает в росте и/ иливесе в связи плацентарной недостаточностью различной этиологии.

Этагруппа характеризуется повышенным риском в отношении возникновенияперинатальной заболеваемости и смертности. Поэтому, ее точное выявлениес помощью ультразвуковых методов исследования, включающих в себяинтенсивный мониторинг развития плодов и оценка их функциональногосостояния, а также проведения необходимых своевременных акушерскихвмешательств являются ключом к значительному снижению частотынеблагоприятных исходов при данной патологии. Самая малая доля плодовот 5 до 10% от всей популяции с ЗРП приходиться на случаи различныхпороков развития и хромосомных аномалий [7, 9, 49, 61, 81, 118].Поскольку это предполагает, что при внутренней этиологии этогосостояния (например при анеуплодии) патологический процесс начинаетвыявляться на ранних сроках и носит единый характер, в то время какпатология, возникающая в результате воздействия внешних причин, имеетболее позднее начало и характеризуется разнообразием проявлений [52, 62,77, 87, 88, 118, 143]Так же существуют и некоторые разногласия в системе степениоценки задержки роста плода.