Диссертация (Ультразвуковая диагностика плацентарной недостаточности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)), страница 9

5. Осложнения течения настоящей беременности у пациенток I и II групп.Анализ показал значительное преобладание анемии 33,0% (n=29) иОРВИ 56,8% (n=50) у пациенток II группы, по сравнению с I группой, гдеанемия наблюдалась в 12,3% (n=10), а ОРВИ – 23,5% (n=19). Отягощающимифактором для нормального течения беременности являлось обострениевирусных инфекций, повышение температуры, что было в 2,6 раз больше уженщин со спонтанно наступившей беременностью. Это способствовалоинфицированиюплодаиразвитиюплацентарнойнедостаточностиинфекционного генеза.У пациенток обеих групп течение беременности осложнялосьпоявлениемотеков,обусловленныхбеременностьюиразвитиемпреэклампсии. В I группе отеки встречались в 21% (n=17) случаев ипреэклапсии различной степени тяжести в 28,4% (n=23), во второй группе –15,9% (n=14) и 6,8% (n= 6) соответственно.Преэклампсия – мультисистемное патологическое состояние, котороеразвиваетсяврезультатебеременностинафонесопутствующейэкстрагенитальной патологии, отягощает течение беременности развитиемплацентарной недостаточности, эклампсии, задержки роста плода.

Из-за55развития тяжелой степени преэклампсии были родоразрешены 3 пациенткипосле ЭКО и ПЭ (3,7%) и 1 пациентка из II группы.Развитие угрозы преждевременных родов больше было у пациенток, укоторых наступила беременность в результате ЭКО и ПЭ в 56,8% (n=46)случаев по сравнению с группой пациенток, у которых беременностьнаступила естественным путем 43,2% (n=38) и чаще проявлялась во второмтриместре 58,7% (n=27). Одним из отягощающих факторов угрозыпреждевременных родов является укорочение шейки матки, т.е.

ИЦН. Уобследуемых беременных в I группе в 30,4% случаев (n=14) и во II группе –21% (n=8). Хирургическая коррекция проводилась 17,4% (n=8) беременнымпосле ЭКО и ПЭ и 10,5% беременным II группы (n=4).Общая характеристика пациенток с бесплодиемПри анализе этиологии бесплодия у I группы женщин, беременностькоторыхнаступиласпомощьювспомогательныхрепродуктивныхтехнологий (ВРТ), выявлено, что первичное бесплодие наблюдалось в56,8%случаеХарактеристика(n=46;)а,фактороввторичноебесплодияуу43,2%даннойпациентоккатегории(n=35).женщинпредставлена в (табл.7).56Таблица 7.Распределение исследуемых беременных I группы в зависимостиот факторов бесплодия.I группа n=81Факторы бесплодияабс%Трубно –перитонеальный1316, 05Идиопатический (неясного генеза)1518,52Эндокринный1822,22Смешанный (сочетание двух и более,1518,522024,7факторов)МужскойКак видно из таблицы 7, женские факторы бесплодия были в 75,3%(n=61) случаев и достоверно преобладали над мужскими 24,7% (n=20).Большинство исследуемых беременных I группы страдали бесплодиемот 5 до 10 лет, что составило 55,6% женщин (n=45), но были две пациентки,у которых бесплодие не отмечалось, однако они воспользовались методамиВРТ в связи с отсутствием партнера с целью использования донорскихсперматозоидов (рис.

6).575055,6%Количество женщин40302022,2%18,5%101,2%2,5%> 15 летдонор.сперма0< 5лет5-10 лет11-15 летРис. 6. Распределение исследуемых беременных I группы в зависимости от длительностибесплодия.При анализе успешности попыток ЭКО и ПЭ выявлено, что с первойпопытки беременность наступила в 58% случаев (n=47). Со второй попытки– в 26% (n=21) пациентка, с трех попыток – в 10% (n=8), с четырех – в 4 %случаев (n=3), седьмая и восьмая – в 2,5% (n=2), что проиллюстрировано нарисунке. Частота первых и вторых попыток ЭКО и ПЭ была достоверновыше и составила 84% случаев (n=68).582%одна попытка n=474%10%две попытки n=21три попытки n=858%26%четыре попытки n=3семь и восемьпопыток n=2Рис. 7.

Частота проведения попыток ЭКО и ПЭ у пациенток I группы.При этом, проанализированная клиническая характеристика пациенток,забеременевших с помощью методов вспомогательных репродуктивныхтехнологий, показала, что возраст, при котором чаще всего проводилосьЭКО составил от 31 до 40 лет 74% (n=60), длительность бесплодия наиболеечасто составляла от 5 до 10 лет 55,6 % (n=45). У 35 пациенток (43,2%)имелись уже в анамнезе беременности. От 2-х до 4-х артифициальныхабортов до проведения ЭКО у 3,7% (n=3).

Причины наступившегобесплодия были разнообразны. Преобладал женский фактор бесплодия75,3%(n=61).Кмоментунаступлениянастоящейбеременностибольшинство пациенток имели отягощенный соматический и акушерско гинекологическийанамнез,чтопослужилопричинойнаступленияпервичного или вторичного бесплодия.Таким образом, пациентки были схожи по возрасту, спектруэкстрагенитальнойпатологии,паритетуичастотевстречаемостиосложнений течения беременности.59ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯМетодыисследованиявключалиобъективноеисследование,ультразвуковые исследование, включая допплерометрические измерения,морфологические исследования, лабораторные методы обследования.3.1.

Объективное обследование.Анамнез у всех 169 беременных женщин собирали по общепринятомуплану согласно стандартам оказания медицинской помощи по профилюакушерство-гинекология.Обращаливниманиенаособенностинаступления, течения данной и предыдущих беременностей, акушерскогинекологическийбеременностьрепродуктивныхисоматическийкоторыхнаступилатехнологий.Прианамнез,вособеннорезультатеобъективномуженщинвспомогательныхосмотреоценивалителосложение, вес, рост, наличие ожирения или астении. Подробно изучалисостояниефункциональныхсистемженскогоорганизма(сердечно-сосудистой, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и т.д.).Общий объективный осмотр заканчивали акушерским обследованием:определяли позицию, вид, предлежание плода, высоту стояния дна матки ивлагалищное исследование.В стационаре пациенткам проводилось клинико-лабораторное иультразвуковое обследование согласно приложению № 20 к Порядкуоказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»,утвержденному приказом Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации от 01 ноября 2012 №572 н.

При необходимости беременные ироженицы консультировались врачами других специальностей.603.2. Лучевые методы исследования.Произведено728ультразвуковых(эхографическихидопплерометрических) исследований.Ультразвуковое и допплерометрическое исследование выполнялось насертифицированных приборах по стандартной методике, рекомендуемойдля беременных женщин на аппаратах Sono Ace R7 (Samsung Medison,Южная Корея) и MyLab 40 (Esaote, Италия).

Сканирующее оборудованиеотображало полученное изображение в реальном времени в двухмерномрежиме серой шкалы, имело регулировку акустической мощности,отображающуюся на экране, функцию электронных измерений с помощьюкурсоров, полученные эхограммы распечатывались или сохранялись наэлектронном носителе в виде цифровых файлов в 2- х мерном режиме,фотографий и видиоклипов.В работе использовались трансвагинальные и трасабдоминальныетрансдьюсеры от 3,5 до 9 МГц.

Регистрация профиля спектра кровотока придопплеровском исследовании в импульсном режиме проводилось сиспользованием частотного фильтра 50 Гц.Для обеспечения оптимального контакта датчика со сканирующейповерхностью на кожу передней брюшной стенки наносился слойспециального звукопроводящего геля. При трасвагинальном исследованиидатчик обрабатывался антисептическими средствами, на него одеваласьизолирующая насадка с гелем внутри для лучшего контакта с датчиком.Беременнаярасполагаласьнакушеткесправаотоператора,параллельно прибору в положении лежа на спине. Положение могломеняться по мере необходимости для лучшей визуализации плода иэкстраэмбриональных структур.61План ультразвукового исследования включал:- установление срока беременности по дате последней менструации,результатам измерения КТР в I триместре;- определение положения и предлежания плода;- фетометрию и анатомию плода;- оценку изменения толщины плаценты и количества околоплодных вод;- допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать – плацента– плод»;Входесканированияпроводилосьизмерениеосновныхфетометрических параметров (бипариетальный и лобно-затылочный размерголовки плода), ее окружность, средний диаметр и окружность живота,длина бедренной, плечевой кости и предполагаемая масса плода).Данные измерения сравнивались с нормативными для данногогестационного срока по расчетным таблицам, встроенным в программноеобеспечение ультразвуковой аппаратуры по Hadlock E.Р., et al (1983) исправочным таблицам и номограммам Медведев М.В., и соавторы (2002).Несоответствие полученных измерений данному гестационному срокупредполагал диагноз синдром задержки внутриутробного развития плода.Антенатально задержку роста плода (ЗРП) выставляли, когда поданным фетометрии предполагаемая масса плода была ниже 10-гопроцентиля или основные размеры плода были ниже среднего значения дляданного гестационного срока на 2 стандартных отклонения.Заключение о ЗРП выставлялось при снижении расчетной масс плодана 10% и более от среднего значения, соответствующему данному срокубеременности, или если при двух последовательных ультразвуковыхисследованиях с интервалом не менее 2 недель отмечалось снижение массыплода на 10% и более.62I степень задержки роста плода выставлялась при отставании основныхпоказателей от данного гестационного срока на 2 недели или отклонениемассы от 15 - 21%, II степень – несоответствие на 3 - 4 недели или 22 - 27 %,III степень– больше 4 недель или 28 - 33% отклонения массы плода.Своевременное выявление внутриутробной задержки развития плода IIи III степени способствовало выбору оптимальных сроков пролонгированиябеременности и методов родоразрешения в интересах плода.«Анатомия плода» протокола ультразвукового исследования являлосьобязательной для оценки на любом сроке.

Изучение анатомии плодапроводилось последовательно по единой схеме (голова, лицо, позвоночник,легкие, сердце и главные сосуды, органы брюшной полости, почки, мочевойпузырь и конечности).Ультразвуковая плацентография включала следующие параметры:- определение локализации плаценты;- измерение толщины плаценты;- оценку ее структурных изменений и степени зрелости плаценты.Для оценки степени зрелости плаценты при проведении УЗИ обращаливнимание на состояние: а) хориальной пластины; б) паренхимы плаценты;в) базального слоя.Ввиду того, что структура плаценты в процессе прогрессированиябеременности менялась неравномерно, выделение той или иной стадиизрелости осуществляли на основании оценки, наиболее характерныхизменений для всей поверхности плаценты (характера распространениявысокоэхогенных включений, расширения межворсинчатых пространств).Внашемисследованиимыучитывалиданныеобщепринятойэхографической классификации степени зрелости плаценты, разработаннойGrannum P.А., et.

al. (1979) и морфологичеким вариантам соответствиястепени зрелости плаценты гестационным срокам Милованого А.П. (1999).63Принеосложненнойбеременностиотмечалисьпоследовательныеизменения эхоструктуры и зрелости плаценты, что соответствовало 4степеням зрелости.К эхографическим критериям несоответствия степени зрелостиплаценты относилось обнаружение II степени в сроке до 32 недель, IIIстепени – до 36 недель.

Отставание степени зрелости плаценты от срокагестации также являлось неблагоприятным прогностическим признаком.Толщина плаценты в разных ее отделах не одинакова. Для правильногоопределения ее толщины оптимальным участком измерения являлось местовпадения пуповины в плаценту (рис. 8.).Рис. 8. Методика определения толщины плаценты. Эхограмма нормального цен- тральногоприкрепления пуповины к плаценте с использованием режима ЦДК. (стрелкой указано местовпадение сосудов пуповины в плаценту).Толщинаплацентысравниваласьснормативнымиданными,разработанными Демидовым В.Н. (1981).Количество околоплодных вод оценивали по индексу амниотическойжидкости (ИАЖ) путем измерения кармана «свободных» околоплодных водбез частей плода и плацентарной ткани в четырех карманах матки и64сравнивалиихснормативнымизначениямидляданногосрокабеременности (J.Phelan et al., 1987).Диагноз маловодия устанавливался в случаях, когда значение ИАЖнаходилосьниже5процентиля.Многоводиехарактеризовалосьувеличением значений ИАЖ более 97,5 процентиля.Допплерометрические методы исследования в системе «мать–плацента – плод».При проведении допплеровских измерений использовали практическиерекомендации ISUOG (2013).Допплерометрическоеисследованиематочно-плацентарногоиплодово-плацентарного кровотока проводилось в режиме импульсногодопплеровского режима, работающего в триплексной программе, котораяобеспечивала одновременное воспроизведение на экране в реальномвремени В-режима, цветного допплеровского картирования (ЦДК) и кривыхскоростей кровотока (КСК).