Диссертация (Ультразвуковая диагностика плацентарной недостаточности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)), страница 10

Исследуемые сосуды были со стороны матери –маточные артерии (МА), у плода – артерии пуповины (АП), среднемозговаяартерия (СМА) и венозный проток (ВП).Допплеровские измерения проводились путем определения на спектрекривых скоростей кровотока артериальных сосудов в пределах одногосердечного цикла максимальной систолической скорости S (высшей точкиспектра), конечной диастолической скорости D (низшей точки спектра) исредней скорости в течении сердечного цикла – М.В ходе работы не всегда удавалось соблюсти идеальный уголинсонации,из–замаленькогодиаметраисследуемыхсосудов,невозможности одновременной оценки протяженных участков сосудов,подвижность объекта исследования – плода).Дляполучениякачественныхдопплерограммстремилисьоптимизировать точность допплеровских измерений регулировали размер,65положение и направление зоны проведения опроса, уровень шкалы,базовую линию и мощность.

Запись осуществляли во время отсутствиядыхательныхдвиженийидвигательнойактивностиплодаипринеобходимости во время временной задержки дыхания матери. Дляполучения качественных, достоверных допплеровских измерений следовалиследующим рекомендациям:- частота сканирования датчика 4 – 8 Мгц.- угол инсонации, при котором совпадали направление ультразвуковоголуча с направлением кровотока, должны были быть близки к 0, но небольше 60 градусов, что достигалось путем настройки ультразвуковогодатчикавсоответствиисположениемкровеносногососудаилиисследуемого объекта;- контроль за тепловым индексом (TI) на показателях ≤1,0;- частотный фильтр 50- 60 Гц;- скоростная шкала или частота повторения импульсов (PRF) настраиваласьв зависимости от исследуемого сосуда;- контрольный объем устанавливался так, чтобы он перекрывал просветисследуемого сосуда;- скорость горизонтальной разверстки допплеровского спектра 50-100 мм/с;- измерения проводились на полученном допплеровском спектре кровотокаи позволяли рассчитать уголнезависимые допплерометрические индексы –пульсационный (PI) и резистентности (IR).- время проведения допплерометрического исследования не превышало1015 минут.Спектр кровотока оценивали следующими индексами: пульсационным(PI), индексом резистентности (IR).

Индексы характеризовали импеданссосудистого русла, который зависел от сосудистого сопротивления,66преднагрузки, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сократительнойспособности сердца. С помощью расчета этих индексов мы получалиинформацию о параметрах кровотока.PI показывал линейную зависимость с сосудистым сопротивлением вотличие от IR, для которого была характерна параболическая зависимость сростомсосудистогосопротивления.Крометого,PIнетерялинформационную значимость в случаях с нулевым или отрицательнымзначением диастолического кровотока.Исследование маточно-плацентарного кровообращения проводилосьтрансабдоминально по латеральным поверхностям стенки матки в обеихматочных артериях в парацервикальной области в проекции сосудистыхсплетений.

Измерения проводились в сегменте перед началом разветвленийматочной артерии на аркуатные. Для маточных артерий, в отличие отдругих сосудов, были характерны показатели скорости кровотока свыше 50см/с.Допплерометрическое исследование кровотока в АП проводили в 2-хартериях в средней их части на достаточном удалении от места вхождения вплаценту и выхода из брюшной полости плода. Для оценки степенинарушенияплодовойгемодинамикиориентировалисьнахудшиепоказатели.Для оценки мозгового кровотока в В-режиме получали среднееаксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга.

При помощиЦДК на уровне сосудов Велизьева круга в проекции средней черепной ямкиконтрольныйобъемустанавливалинасредне-мозговуюартерию,расположенную ближе к датчику, с соблюдением угла инсонации (не более60градусов),при этом контрольный объем полностью перекрывалисследуемый сосуд.67Венозный проток соединяет интраабдоминальный сегмент пупочнойвены с верхней частью нижней полой в непосредственно под диафрагмой.Он визуализировался в режиме серой шкалы (2D) в средне-сагиттальномсечении тела плода или в косом поперечном сечении верхней части живота.Контрольныйобъемпривыполнениидопплеровскогоизмеренияустанавливался в узком его устье, где КСК имел трехфазный вид сотносительно высокими скоростями кровотока (от 55 до 90 см/с).Допплерометриявысокуюматочныхрезистентностьартерийкровотокаи,позволялатакимдиагностироватьобразом,выделялисьпациентки, имеющие повышенный риск развития преэклампсии и задержкироста плода.Нарушениякровотокавсистеме«мать-плацента-плод»диагностировались по изменению характера спектра кровотока в МА и АПповышением численных значений индексов выше 95-го процентилянормативных значений для соответствующего гестационного срока,появлением ранней диастолической выемки в спектре кровотока маточнойартерии и снижение диастолического компонента в МА и АП.Изменения состояния плодовой гемодинамики оценивали по КСК всредней мозговой артерии, что выражалось в выявлении повышениядиастолической скорости кровотока и снижением численных значенийиндексов менее 95-го процентиля нормативных показателей.В нашем исследовании были уточнены и сформулированы следующиеэхографические критерии диагноза плацентарной недостаточности: Выявление ЗРП; Изменение количества околоплодных вод; Ультразвуковыеособенностиплаценты(распространенностьвысокоэхогенных включений в паренхиме плаценты, кист, инфарктов,расширенных межворсинчатых пространств);68 Несоответствие степени зрелости и толщины плаценты; Нарушение кровотока в сиситеме «мать – плацента – плод».Допплерометрическая оценка кровотока в артериях пуповины являласьважнейшим исследованием в диагностике задержки роста плода.

Величинапульсационного индекса PI в артериях пуповины в пределах ± 2стандартных отклонения (SD) соответствовали нормативным значениям дляданного срока.Степени нарушений кровотока в артериях пуповины (GudmundssonS., 2003):1 – пульсационный индекс PI от + 2 SD до + 3SD;2–пульсационныйиндексPI>+3SDприсохраненииконечно-диастолического кровотока;3А – отсутствие конечно-диастолического кровоток, нулевой кровоток;3В – реверсный конечно-диастолический кровоток.Величина PI индекса в маточных артериях <1,2 при отсутствиидикротической выемки («notch») соответствовала нормативным значениям.Степени нарушений кровотока в маточных артериях:1 – один патологический параметр (PI>1,2 или признак дикротическойвыемки) в одной маточной артерии;2 – два патологических параметра (PI>1,2 и признак дикротическойвыемки);3 – три патологических параметра;4 – PI>1,2 и наличие дикротической выемки в обоих маточных артериях.Согласно принятой классификации гемодинамических нарушений(Стрижаков А.Н.

и соавторы, 1991) выделяют следующие степенинарушений маточно-плацентарного и плодово- плацентарного кровотока:69IA степень: нарушение КСК в маточных артериях при нормальном КСК вартериях пуповины;IБ степень: нарушение КСК в артериях пуповины при нормальном КСК вматочных артериях.II степень: компенсированное или субкомпенсированное нарушениекровотока одновременное изменения КСК в маточных артериях и артерияхпуповины, не достигающих критических значений (сохранен в спектрекровотока сосудов диастолический компонент).III степень: декомпенированное нарушение гемодинамики критическиенарушения КСК в артериях пуповины (отсутствие или реверсныйдиастолический кровоток) при нарушенном или сохраненном маточно плацентарном.Таким образом, применяемые в настоящем исследовании методикиоценки кровотока в системе «мать – плацента – плод» соответствовали всемсовременным рекомендациям и классификациям в акушерстве.Кроме этого нами впервые были сформулированы расширенные УЗИпротоколы заключений для II и III триместров беременности, включающихподробное описание эхоструктуры плаценты.3.3.

Морфологические методы исследования.Все результаты, полученные по данным ультразвукового исследования,были верифицированы морфологически.После родов на каждую плаценту в родильном доме заполнялось«Направление на патогистологическое исследование», которое включалоследующие разделы: дату родов, ФИО, возраст женщины, акушерскийанамнез роженицы, длительность настоящих родов, вес и показатели пошкале Апгар ребенка при рождении, заключительный клинический диагнозродов и описание макропрепарата плаценты сразу после родов.70Произведено 182 морфологических исследования, в том числе у 13женщин с двойнями. В отделении патологической анатомии врачамипроводилось комплексное макроскопическое и микроскопическое изучениевсех частей последа.

Последовательно исследовали:1.Плаценту:а)формуплаценты,размеры(максимальный,минимальный диаметр и толщину); б) наличие инфарктов, кальцинатов,тромбов, кист, разрывов и других патологических изменений плодовойповерхности плаценты; в) состояние амниона (цвет, наличие отека,разрывов, кровоизлияний) и сосудов хориальной пластины; г) состояниебазальной пластины (гематомы, дефекты ткани, количество и размерыкотиледонов, инфаркты и др.).2. Плодные оболочки: а) толщина, б) цвет, в) консистенция, г)прозрачность, д) характер прикрепления к пуповине.3.

Пуповину: а) место прикрепления, форма ветвления сосудов и ихколичество; б) длину пуповины (абсолютно короткая – менее 30 см,длинную - более 60 см); в) наличие кровоизлияний, варикозногорасширения, тромбозов ложных или истинных узлов.4. Плацентарно-плодовый коэффициент (ППК), который вычислялипо формуле ППК = М плаценты / М плода, где М – масса в граммах.Показатели сравнивали с нормативными в таблице («Normative value»Benirschke K., Kaufmann P., 2006).Для исключения скрытых (интрамуральных) изменений ворсинчатогодерева и выявления патологических зон проводили серийные параллельныеразрезы плаценты через интервал 1,5 -2см.Для гистологического исследования брали 10-15 фрагментов площадью1х1см2 из разных отделов плаценты: по 4 – из центральной частиворсинчатого хориона и базальной пластины, 2 – из периферических71участков плаценты, по 2 – из оболочек, и по 2 – из диаметральнопротивоположных концов пуповины.Гистологическуюпроводкуматериалаосуществляливавтоматическом режиме с использованием гистопроцессора ShandonExcelsior ES по общепринятой методике.

После гистологической проводкиматериал заливали в парафин и при помощи роторного микротомаизготавливали срезы толщиной 4-5 мкм, затем срезы депарафанировали иокрашивали гематоксилином и эозином. При этом полностью сохраняласьгистоархитектоника ткани и не менялась цветовая гамма окраски.Микроскопическое изучение полученных препаратов проводили спомощью микроскопа «Nicon Eclipse–80».