Диссертация (Ультразвуковая диагностика плацентарной недостаточности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО))

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России(Сеченовский Университет)На правах рукописиНАГАЙЦЕВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНАУЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ (ЭКО)14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член-корреспондент РАН,профессор Н.С. СероваМосква – 20170СОДЕДЕРЖАНИЕВедение …………………………………………………………………..Глава 1.

Современное состояние проблемы диагностикиплацентарнойнедостаточности(обзорлитературы)………………1.1. Классификация, морфологические и клинические аспектыплацентарной недостаточности ………………………………...1.2. Особенности течения беременности у женщин послеэктракорпорального оплодотворения (ЭКО) и подсадкиэмбриона (ПЭ) …………………………………………………...1.3. Современныеметодыдиагностикиплацентарнойнедостаточности …………………………………………………1.3.1. Ультразвуковыеметодыоценкиплацентарнойнедостаточности …………………………………………………..1.3.2.

Допплерометрическое исследование …………………………..1.3.3. Ультразвуковая диагностика задержки роста плода, каккритерийтяжестиплацентарнойнедостаточности……………..1.3.4. Диагностическаяэффективностьразличныхметодовплацентарной недостаточности ………………………………….1.3.5. Морфогенез различных форм плацентарной недостаточностиГлава 2. Материалы исследования …………………………………..Глава3.Методыисследования……………………………………….3.1 Объективное обследование ………………………………………..3.2.Лучевыеметодыисследования……………………………….......3.3. Морфологические методы исследования ………………………..3.4.

Методы лабораторного анализа ………………………………….3.5.Методыстатистическойобработки………………………………Глава 4. Результаты ультразвукового исследования приплацентарной недостаточности у пациенток после ЭКО и ПЭ и уженщинсоспонтаннонаступившейбеременностью………………4.1.Результатыультразвуковойплацентографии……………………4.2. Ультразвуковая оценка изменения толщины плаценты иколичества околоплодных вод при плацентарной недостаточности..4.3. Гемодинамические показатели в системе «мать – плацента –плод» при плацентарной недостаточности …………………………..4.4. Результаты оценки состояния плода у женщин I и II группыпри плацентарной недостаточности ……………………………….....4.5. Общая характеристика родов у женщин I и II группы при31111152020252831364359596069727375758994971011плацентарной недостаточности ………………………………………4.6. Морфологические изменения выявляемые при плацентарнойнедостаточности ………………………………………………………..4.7.Диагностическаяэффективностьультразвуковогообследованиявоценкеплацентарнойнедостаточности…………………………….Глава5.Заключение……………………………………………………Выводы …………………………………………………………………..Практические рекомендации ………………………………………...Список сокращений…………………………………………………….Списоклитературы…………………………………………………….Приложение ……………………………………………………………..1061151181351371381391562ВВЕДЕНИЕПлацентарнаянедостаточность(ПН)–ключеваяпроблемаакушерства, патологии антенатального, интранатального и постнатальногопериода [10, 15, 19, 33, 36, 42, 102, 105].В значительной степени здоровье плода зависит не только отгенетической программы его развития, но и от структурной полноценностиплаценты, оптимального кровообращения, обеспечивающего адекватностьее функции.

Клиническая практика и результаты научных исследованийсвидетельствуютомногофакторнойприродеплацентарнойнедостаточности. [54, 58, 72, 74, 76, 84, 112, 115].Частота плацентарной недостаточности в структуре акушерскихосложнений варьирует от 28% до 67% в зависимости от причин,отягощающих беременность [88, 92, 105, 145]. Несмотря на интенсивноеиспользование новейших методов диагностики и лечения, недостаточностьфункцииплацентыостаетсяведущейпричинойвысокогоуровнязаболеваемости и смертности детей не только в перинатальном периоде, нои на этапах последующего развития [45, 63, 77, 101, 128, 140].Репродуктивноездоровьеявляетсяважнейшейчастьюобщегоздоровья населения и занимает значительное место в развитии нации.

Насегодняшний день прогнозы по снижению рождаемости и росту бесплодияв браке неутешительны. По статистике, в мире не менее 70 миллионовсупружеских пар не могут иметь своих детей. В США каждой восьмойпаре, в Израиле – каждой десятой, требуется помощь в решении проблем3бесплодия [41, 48, 60, 77, 100, 135, 148].ПоданнымФедеральнойслужбыгосударственнойстатистикиЗдравоохранения за 2015 год в России также отмечается неуклонный ростбесплодия в браке. Если в 2000 году на 100 тысяч женщин было 139,4случая зарегистрированных с диагнозом бесплодие, то в 2015 году этацифра составила уже 244, 6 тыс., т.е увеличилась почти в 1,8 раза.В России 6 миллионов, т.е.

каждая 6-7 супружеская пара (15-17%),бесплодны. Около 3 млн. из них нуждаются во вспомогательныхрепродуктивныхтехнологиях,такихкакэкстракорпоральноеоплодотворение (ЭКО) и подсадка эмбриона (ПЭ). В этой связи, с 2013 годапрограммаЭКОвведенавсистемуобязательногомедицинскогострахования (ОМС).ПоследниедесятилетияХХстолетияхарактеризовалисьзначительными достижениями в области диагностики и лечения различныхформбесплодиярепродуктивныхразработкатехнологийисовершенствованиеизмениливспомогательныхстратегиювосстановлениярепродуктивной функции у бесплодных пар, но многие вопросы ещеостаются открытыми [8, 29, 48, 60, 100, 117, 137].Анализ течения индуцированной беременности показал, что, вотличии от спонтанной беременности, есть особенности ее течения иведения.

Этиология осложнений индуцированной беременности в какой-томере –оборотная сторона успехов современноймедицины.Многонерешенных вопросов о факторах, частоте возникновения плацентарнойнедостаточности у данной категории пациенток в сравнении с женщинамисоспонтаннонаступившейбеременностью,угрозыпрерываниябеременности, преэклапсии, ультразвуковых особенностей плаценты.Влияние процедур вспомогательных репродуктивных технологий на весоростовыепоказателидетейиихдальнейшеефизическоеипсихоэмоциональное развитие, а также сравнение рисков врожденных4дефектов плода по сравнению с естественно зачатыми беременностями [29,33, 34, 67, 71, 135, 137, 146,151].Нарушение структурной организации дифференцировки ворсин вопределенныесрокибеременности,формированииплацентарногоплацентарнойнедостаточности,ложаприводитикнеполноценномувозникновениюпредставляющейсобойхроническойдлительноенарушение функции плаценты, нередко с компенсаторным приростом еемассы,илигипоплазией,предлежаниемплаценты,патологическойнезрелостью ворсин, очаговым или диффузным склерозом их стромы,кровоизлияниями, обширными инфарктами, множественными кистами [24,26, 37, 39, 44, 58, 73, 114,126,].Сопоставлениеданныхультразвуковойсемиотикинормальногостроения плаценты и патологического в различные гестационные периодыпозволяет предположить начальные признаки формирования хроническойплацентарной недостаточности.Высокая частота встречаемости плацентарной недостаточности средибеременных, ее выраженное неблагоприятное влияние на развитие плодаобуславливают необходимость дальнейшегопоиска ее маркеров икритериев диагностики с целью своевременной профилактики и оценкикачества лечения.

Несмотря на то, что ПН и методы вспомогательныхрепродуктивных технологий широко описаны во многих литературныхисточниках,остаетсямногонерешенныхвопросов,связанныхссистематизацией ультразвуковых данных при плацентарной дисфункции.При этом требуется уточнение и сопоставление ультразвуковых иморфологических признаков плацентарной недостаточности, а такжедополнение ультразвуковой семиотики эхоморфологических вариантовизменения плаценты, в том числе у женщин после ЭКО и ПЭ. В литературенедостаточно данных об исходах родов при плацентарной недостаточности5у пациенток после ЭКО и ПЭ. Таким образом, данная тема требуетдальнейшего изучения.Цель исследованияСовершенствованиеультразвуковойдиагностикиплацентарнойнедостаточности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения(ЭКО) и подсадки эмбриона (ПЭ), направленное на улучшение течениябеременности и исход родов у женщин с нарушением в системе «мать –плацента – плод».Задачи исследования1.

Уточнить, дополнить и систематизировать ультразвуковую семиотикуизменений при плацентарной недостаточности у пациенток после ЭКО и ПЭи у женщин со спонтанно наступившей беременностью.2. Выявить и сопоставить особенности изменений эхоструктуры плацентыпри плацентарной недостаточности у пациенток после ЭКО и ПЭ и уженщин со спонтанно наступившей беременностью.3. Провести сравнительную оценку изменения толщины плаценты иколичества околоплодных вод при плацентарной недостаточности упациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин со спонтанно наступившейбеременностью.4. Сравнить состояние гемодинамики в системе «мать – плацента – плод» упациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин со спонтанно наступившейбеременностью.5.

Определить диагностическую эффективность ультразвуковых методик воценке функциональных нарушений в системе «мать – плацента – плод».Научная новизна6Настоящая работа является первым обобщающим исследованием,посвященным целенаправленному изучению возможностей комплекснойультразвуковой диагностики при плацентарной недостаточности у женщинпосле ЭКО и ПЭ. Впервые сопоставлены ультразвуковые, клинические иморфологические признаки плацентарной дисфункции и исходы родов упациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин после спонтанно наступившейбеременностью.

Определена наиболее часто встречаемая эхоструктураплаценты, приводящая к нарушению в системе «мать – плацента – плод», уданныхкатегорийпатологическихпациенток.вариантовВпервыепредложенаэхоструктурыклассификацияплаценты.Дополненыультразвуковые протоколы заключений для II-III триместров беременности,включающие подробное описание особенностей паренхимы плаценты.Проведена сравнительная оценка состояния изменения толщиныплаценты и количества околоплодных вод и степени гемодинамическихнарушений у пациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин со спонтаннонаступившей беременностью.