Диссертация (Ультразвуковая диагностика плацентарной недостаточности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)), страница 4

могут иметь место угрозапреждевременных родов, преэклампсия, плацентарная дисфункция и анемиябеременных. Частота таких осложнений к концу беременности резкоснижается при условии корректности акушерской тактики, применяемой наболее ранних этапах ведения пациенток, прежде всего в I триместре [48, 83,117, 146, 148].19Если течение одноплодной беременности в поздних сроках в основномблагополучно и практически не отличается от спонтанной, то многоплоднаябеременность является причиной большинства осложнений в III триместре.Поусредненным данным разных авторов, у 80% беременных смногоплодием отмечается угроза прерывания беременности, у 36% –преждевременные роды, у 45% – преэклампсия. Поэтому особое вниманиеуделяется ведению пациенток на поздних сроках при многоплоднойбеременности.

Для чего следует продолжить начатые во II триместрепрофилактикуикоррекциюосложнений–угрозыпрерывания,плацентарной дисфункции и преэклампсии в сроках 28 – 32 недели [34, 48,60, 71,148].Преобладаниеблагоприятныхисходов,атакжеотсутствиегенетических, физических и психических нарушений у большинства детей,рожденных благодаря использованию ЭКО и других методов ВРТ, внушаютоптимизм и полностью оправдывают более широкое использованиесовременных средств лечения бесплодия с применением вспомогательныхрепродуктивных технологий [33, 41, 100, 135,139, 151].Несмотря на такие оптимистические результаты беременные после ЭКОи ПЭ остаются в группе высокого риска, особенно по плацентарнойдисфункции. На сегодняшний день отмечается небольшое количествопубликацийпосвященныхЭКОиплацентарнойнедостаточности,особенностям эхоструктуры плацент и морфологическим результатам, а также ранним ультразвуковым признакам ПН у этой категории пациенток, чтотребует всестороннего изучения этой проблемы.1.3.

Современные методы диагностики плацентарной недостаточности.1.3.1.Ультразвуковыеметодыоценкиплацентарнойнедостаточности.20Антенатальная ультразвуковая диагностика является эффективным идоступнымметодомисследования,позволяетвлюбойвременнойпромежуток проводить дополнительные исследования, для того чтобыдостоверно оценить состояние плода и фетоплацентарного комплекса.Данные ультразвукового исследования (УЗИ), допплерометрия отражаетсостояниефетоплацентарнойсистемыиеекомпенсаторно-приспособительные реакции на момент исследования в зависимости отналичия и степени выраженности плацентарной дисфункции [5, 9, 27, 38,86, 130].Эхографическими маркерами плацентарной недостаточности являютсяаномалии строения, расположения и прикрепления плаценты, а такжеструктурные изменения в плаценте, не соответствующие ее гестационномусроку.

При аномалиях локализации плаценты (низкое прикрепление,предлежание плаценты), различные нарушения гемодинамики выявляются у60,9%, ЗРП – у 18% беременных [13, 65, 99, 115, 133].Нормальная анатомия плаценты и варианты ее развития, а такжепатологические изменения в настоящее время изучены достаточно хорошо,важным аспектом является правильная интерпретация их эхографическихпроявлений,которыеобнаруживаютсяприобследованииэтогонедлительно существующего органа [9, 28, 31, 55, 126].Различные этапы созревания ворсин при физиологическом течениибеременности соответствуют определенным степеням зрелости плаценты,которая выявляется при эхографическом исследовании.

Используемаяклассификация Grannum P.А., Berkowitz R.L. and Hobbins J.C.(1979) дляоценки степени зрелости плаценты и легких плода имела недостаточнуюясность в отношении патологического течения беременности и задержкироста плода. Dresto F. и нашими исследователями Калашниковой З.Д.(1981), Миловановым А.П. (1999), Чехонацкой М.

Л. (1991) и другимиавторами внесено ряд существенных дополнений в ранее предложенную21классификацию. При этом оказалось, что не следует отождествлятьполностью эхографическую картину той или иной степени зрелостиплаценты только с определенным этапом созревания, особенно еслибеременность приобретает патологический характер. Степень зрелостиплацентыможетопережать,отставатьотпредполагаемогосрокабеременности или быть с ним в соответствии, не зависимо отгистологической зрелости ворсинчатого дерева [32, 58, 85, 112, 126].В тех наблюдениях, где выявляют ЗРП, истончение плаценты иопережение ее степени зрелости, морфологические исследования, какправило не подтверждают ускоренного созревания ворсин, а в основномвыявляются различные варианты незрелости ее [24, 37, 44, 97, 115, 127].Приблизительно у 1/5 из всех женщин с физиологически протекающейдоношенной беременностью может определяться II степень зрелостиплаценты.

Такое состояние может рассматриваться как индивидуальнуюособенность развития данной беременности при условии отсутствия другихпризнаков плацентарной недостаточности. Во всех остальных случаяхвыявление на фоне доношенной беременности отставания степени зрелостиплаценты, т.е к сроку родов I или II степень следует расценивать как ещеодин признак ПН, что сопровождается высоким риском перинатальныхосложнений, ЗРП, преждевременными родами, отслойкой плаценты илидругой патологией.

Если 0 степень зрелости плаценты сохраняется после32-й недели беременности, за исключением пациентов с диабетом, то этоможет стать причиной задержки созревания плаценты [13, 15, 24, 46, 126].Hopper K. et al.(1984) на основании анализа большого клиническогоматериала пришли к выводу, что появление плаценты I стадии зрелости до27 недель, II – до 32 недель и III – 34 недель гестации требует тщательногоконтроля за течением беременности и состоянием плода ввиду возможныхосложнений.Iwamoto V., et al. (1987) предложили выделить IV стадию зрелости плаценты.22При этом стадия зрелости плаценты характеризовалась исчезновением перегородокмеждудолями-котиледонамивследствиевыраженногообызвествленияплацентарной паренхимы. Вся ткань плаценты на эхограмме интенсивноэхопозитивна.

Авторы считают, что IV стадия зрелости плаценты указывает науменьшение плацентарного резерва и является неблагоприятным признаком дляплода, т.к. в проведенных исследованиях 85,7% плацент, среди случаев фетальногодистресса синдрома во время родов имели IV стадию зрелости и только 14,3% – IIIстадию.Выраженностьнесоответствиястепенизрелостиплацентыгестационному сроку беременности зависит от длительности и тяжестиплацентарной дисфункции, сопутствующей патологии и компенсаторно приспособительных реакций [18, 58, 85, 92, 112].По данным авторов оценка стадий созревания плаценты позволяетпредсказать ЗРП с чувствительностью до 62%, специфичностью 73-95%, нотак же достаточно высока частота ложно положительных результатов – до59% [46 ,94 ,102, 105, 140].Заслуживают внимания целый ряд других характеристик плаценты,которыемогутрасцениватьсякакпатологическиеизменения:дополнительные патологические включения в структуре плаценты, еетолщина.Помересозреванияплацентыпроисходитпостепенноеуменьшение толщины плаценты.

Средняя толщина при I степени – 3,8 cм, II– 3,6 см и III- 3,4 см в парацентральной части. Толщина плаценты неявляетсядиагностикойкаких-либоособыхусловий,номожетиспользоваться как часть оценки внутриутробной среды плода. Приобнаружении утолщения или уменьшения плаценты более чем на 0,5 см посравнению с индивидуальными колебаниями нормативных показателейцелесообразно проведение дополнительных исследований, направленных навыяснения причин этих изменений[13, 18, 115, 126, 127].23Объективно объем плаценты оценить затруднительно, даже приналичии современных объемных ультразвуковых технологий, но визуальнооценить бывает вполне достаточно, чтобы сделать вывод о увеличенной илиуменьшенной по площади плаценты.

Она способна терять до 30% своейплощади, продолжая сохранять совою функцию по жизнеобеспечениюплода в более напряженных условиях. Hoogland (1980) использовализмерение площади поверхности в качестве диагностического маркера дляЗРП и отметил, что если на 150-й день гестации общая площадь плацентыбыла 187 см. куб. или меньше, то в 67% случаев, плод имел ЗРП. Вдальнейшем результаты проведенных исследований показали, что при ЗРПв ¾ наблюдений объем плаценты уменьшен по сравнению с нормой, приэтом наиболее выраженное уменьшение отмечается при ЗРП тяжелойстепени [9, 13, 46, 102].К нехарактерным включениям в паренхиме плаценты относяткистозныеизменения,которыепредставляютсобойэхонегативныеобразования различной величины, расширения меворсинчатых пространств.Распространенность анэхогенных зон в плаценте может занимать уздоровых беременных 60-75% паренхимы, при патологически протекающейбеременности, осложненной например С/Д, преэклапсией, артериальнойгипотензией, и т.д.

78-90 % [28, 31, 66, 126].Ультразвуковая картина, соответствующая кистам плаценты, можетбыть обусловлена расширениями сосудов плаценты, кровоизлияниями,инфарктами, внутрисосудистыми тромбами или другими дегенеративнымиизменениями. Кистозные расширения межворсинчатых пространств (лакун)с турбулетным током крови расцениваются как участки, где отсутствуютворсины, что снижает полезную площадь поверхности плаценты, а вродившейся плаценте они отсутствуют [35, 46, 81, 114].Появление кист в перегородках, например может быть связано смеханической обструкцией путей венозного оттока в области перегородок24отечнымиилигиперплазированнымиворсинамиупациентоксгемолитической болезнью и сахарным диабетом [9, 55, 112].Участки повышенной эхогенности без четких границ связаны сагломерацией, склерозированием и плотным расположением ворсин.

Болееэхогенные участки соответствуют интенсивному отложению фибрина,склероза котиледонов [15, 18, 57].Информацияонехарактерныхданномугестационномусрокуизменениях в паренхиме плаценты может способствовать проведениюдополнительных диагностических методов оценки состояния плода, чтоможет повысить частоту благоприятных перинатальных исходов.