Диссертация (Ультразвуковая диагностика плацентарной недостаточности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)), страница 3

Патология плацентарного барьера, обусловленная задержкойформирования синцитио-капиллярных мембран.6. Эндокринная дисфункция.13Савельева Г.М. и соавторы (1991) разграничили ПН по степенивыраженностикомпенсаторно-приспособительныхотносительнуюиабсолютную.Приреакцийсохраненныхнакомпенсаторно-приспособительных реакций в плаценте ее недостаточность чаще всегоимеет относительный характер, и беременность может закончится родамижизнеспособным и здоровым плодом. Это свидетельствует о вполнеблагоприятных условиях внутриутробного развития, и таким образом,исключаетклиническизначимуюструктурно-функциональнуюнедостаточность плаценты [18, 77].Во всех тех случаях, когда отмечаются мертворождения или другиетяжелые повреждения плода имеет место абсолютная плацентарнаянедостаточность [11, 18, 63 ,68, 87].Клинически целесообразна терминология и классификация, в которойпредложенадиагностикаплацентарнойдисфункциисучетомфазкомпенсации, а именно: «плацентарная недостаточность – полукаузальныйсиндром, возникающий какрезультат сочетанной реакции плода иплаценты на различные изменения в материнском организме, (ГармашеваН.Л.,Константиновахарактеризующийсяорганных,системыН.Н.,1979;(КалашниковавА.П.,1999),нарушением молекулярных, клеточных, тканевых иадаптационно-гомеостатическихреализующийсяМиловановЕ.П.,1981,реакцийРадзинскийкомпенсированной,фетоплацентарнойВ.Е.,1983,1985)субкомпенсированнойиидекомпенсированной формах (Радзинский В.Е., 1983, 2001).Определение стадии компенсации / декомпенсации стало возможнымбез прежних трудоемких гормональных, биохимичеких, морфологическихметодов исследованиях благодаря возможности допплерометрическогоопределенияфазыдифференцированныйкомпенсацииподходкПН,выборупозволяющейметодаосуществитьлеченияисрокуродоразрешения [4, 16, 36, 52, 104].14Разнообразие вариантов проявления плацентарной недостаточностичастота, характер и тяжесть осложнений для матери и плода, преобладаниерасстройств той или иной функции плаценты зависят от гестационногосрока, силы, длительности и характера воздействий повреждающегофактора,атакжеотстепенивыраженностикомпенсаторно–приспособительных возможностей системы мать - плацента - плод [26, 62,76, 110, 111, 112].Таким образом знание основных этапов, классификаций нормальных ипатологическихизмененийвплацентепозволяетсвоевременнодиагностировать и оценивать тяжесть плацентарной дисфункции1.2.

Особенности течения беременности у женщин после ЭКО и ПЭ.Достижениясовременноймедицины–вспомогательныерепродуктивные технологии (ВРТ) – позволяют решить проблемынаступления беременности у женщин, страдающих различными формамибесплодия. Эффективность метода довольно высока: частота наступлениябеременности в расчете на одну попытку использования метода колеблетсяоколо 25-38 % [33, 60, 93, 100, 135].Для значительной части бесплодных супружеских пар ВРТ –единственнаявозможностьисследователямиииметьклиницистамиребенка.актуальнуюЭтоставитзадачу:передсохранениебеременности, полученной в результате вспомогательных репродуктивныхтехнологий, и рождение здорового ребенка [34, 41, 60, 78, 148].Разработка и совершенствование вспомогательных репродуктивныхтехнологий изменили стратегию восстановления репродуктивной функцииу бесплодных супружеских пар.

Эволюция этих технологий уникальна, отклассического ЭКО к методам переноса гамет в фаллопиеву трубу,интрацитоплазмотической инъекции сперматозоида в ооцит, ЭКО сиспользованием замороженных гамет и эмбрионов, а также использование15донорскихооцитовипереносэмбрионовпациенткамснефункционирующими яичниками или без таковых [8, 60, 139, 148].Анализ течения индуцированной беременности показал, что в отличииот спонтанной есть особенности ее течения и ведения. Потенциальныериски при искусственно зачатой беременности включают: материнские иотцовские проблемы, лежащие в основе заболеваний репродуктивнойсистемы,спермальныефакторы.Использованиестимулирующихпрепаратов, применении мощных гормональных средств, в связи с ростомчисла идиопатического бесплодия, доли женщин старшего возраста,преждевременной недостаточности яичников, ферментативных дефектов.Лабораторные условия в ходе культивирования эмбрионов (питательныесреды, криоконсерванты), увеличение доли многоплодных беременностей.Остается много нерешенных вопросов о факторах, частоте возникновенияплацентарной недостаточности у данной категории пациенток в сравнениисженщинамисоспонтаннонаступившейбеременностью,угрозыпрерывания беременности, преэклапсии, ультразвуковых особенностейплаценты.Влияниепроцедурвспомогательныхрепродуктивныхтехнологий на весо-ростовые показатели детей и их дальнейшеефизическое и психоэмоциональное развитие, а также сравнение рисковврожденных дефектов плода по сравнению с естественно зачатымибеременностями [29, 33, 34, 67, 71, 135, 137, 151].Основными особенностями течения беременности, возникшей прииспользовании ВРТ, являются:- склонность к невынашиванию;- повышенная частота многоплодной беременности;- высокая частота формирования плацентарной недостаточности ипреэклампсии.В среднем частота угрозы прерывания беременности в I триместрепосле ЭКО составляет 30-70 %.

Частота самопроизвольных абортов16колеблется в пределах 18-45 %, преждевременных родов – от 20-38 % [41,48, 60, 83]Можно выделить период последствий индукторов овуляции, когдагиперстимуляция яичников в период введения индуктора приводит квысокомууровнюпрогестерона.эстрогеновВозникающаяприотносительногиперэстрогениянизкомнарушаетуровнесекреторнуютрансформацию эндометрия и повышает риск невынашивания у пациентокпосле ЭКО. Отмечается также, что при угрозе прерывания беременности воII и III триместре у пациенток после ЭКО происходит снижение уровняпрогестерона и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сывороткекрови. Происходящие гормональные нарушения создают неблагоприятныйфон для процессов инвазии цитотрофобласта, ангиогенеза.

Особенноуязвима будущая плацента, так как от своевременного формированияэтапов ее развития зависит исход всей беременности [10, 29, 60, 71, 135,137].Согласно данным морфологических исследований с 16-18-го дня послеимплантацииплодногояйцанаблюдаетсяпроцессинвазииинтерстициального цитотрофобласта. На 5-6 неделе (первая волна)процессыинвазии приобретают наиболее интенсивный характер споявлениемклетоквнутрисосудистогоцитотрофобластавпросветеэндометриальных сегментов спиральных артерий [33, 48, 56, 74, 83, 114]Мощноевоздействиестимуляторововуляцииприводитквозникновению гормональнального дисбаланса.

Как следствие происходитнедостаточная инвазия цитотрофобласта в первую волну и патологическиеизмененияматочно-плацентарногокровообращения,врезультатенедостаточного преобразования компонентов эндометриальных сегментовспиральных артерий. Гиперкоагуляция более выражена в первые 6 недельбеременности, когда еще сохраняется влияние стимуляции овуляции иостаетсявысокимрискразвитиятромботическихосложненийи17неблагоприятноготечениягестационногопроцесса.Стимуляциясуперовуляции и последующий перенос эмбриона в полость маткисопровождаетсяусилениемпрокоагулятныхсвойствсосудистогоэндотелия, явлениями гиперкоагуляции и активации внутрисосудистогосвертывания крови и играют немаловажную роль в формированиипервичной плацентарной недостаточности [29, 40, 83,113]При тромбофилических нарушениях системы гемостаза наблюдаютсянарушения слияния синцития, снижается глубина инвазии трофобласта вспиральные артерии, что в последующим приводит к сужению их просветаи развитию ишемии в плаценте [29, 60, 67, 71, 83]Этот период по времени совпадает с I триместром беременности иименно этот период наиболее чувствительный для развивающейсяиндуцированнойбеременности.Нанегоприходитьсяоколо25%репродуктивных потерь, что ведет к возрастанию частоты акушерскихосложнений,такихкакугрозасамопроизвольноговыкидыша,преэклампсии, антифосфолипидного синдрома, инфицированности плода[29, 33, 41, 117].Клинические проявления первичной плацентарной недостаточностипри индуцированной беременности – угроза прерывания беременности,очень часто сопровождается кровотечением из половых путей.

Понекоторым данным причиной кровотечения в I триместре у 50 % женщин содноплоднойиндуцированноймногоплоднойретрохориальнойявляетсягематомы,беременностьюотслойкачтохорионахорошои80%иженщинсформированиедиагностируетсяметодомультразвуковой диагностики [60, 100, 114].В современном акушерстве с успехом могут лечить угрозу прерываниябеременности, если отслойка хориона менее 50% его поверхности. Но длябудущей плаценты бесследно это не проходит, так как это требуетдополнительных клеточных резервов для восстановления поврежденной18будущей плаценты. Это приводит к образованию кистозных полостей,незрелостиворсинчатогоцитотрофобласта,дерева,сохранениенеполноценностиэластомышечныхинвазиикомпонентовэндометриальных сегментов спиральных артерий, снижению объемапритекающей материнской крови к плаценте, редукции части маточноплацентарногокровотокаиначалуформированияплацентарнойнедостаточности [18, 29, 48, 41, 58, 59 112].Как и в I триместре, во II триместре индуцированной беременностиважны профилактика, раннее выявление и своевременная коррекцияплацентарной недостаточности.

Помимо снижения плодовых маркеров(снижение уровня эстрадиола, повышение концентрации β-ХГЧ), осостояниифетоплацентарного комплексасудят по ультразвуковомуисследованию и допплерометрии в динамке, в сроках 22- 24 и 28 недели.При ультразвуковом исследовании обращают внимание на толщину иструктуруплаценты,синдромазадержкиростаплода(плодов),дисоциированного развития плодов (при многоплодной беременности),объема околоплодных вод. Изменения показателей свертывающей системыкрови: выраженная гиперкоагуляция, уменьшение количества тромбоцитов,повышение их агрегации указывают на нарушение фетоплацентарногокровотока, чтооцениваетсяс помощьюдопплерометрииматочно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока [34, 41, 74].В III триместре индуцированной беременности в основном отмечаютсяте же осложнения, что и во II, т.е.