Диссертация (Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит (аспекты патогенеза и современные методы терапии)), страница 7

Предпочтение отдают уреазному дыхательному тесту и определениюантигена Нр в кале методом иммуноферментного анализа (84).1.2.8. Современная терапия хронического гастрита.Учитывая тот факт, что большинство авторов (4, 6, 8, 40, 43, 65, 69, 144, 163) считается ХГ в 8292% случаев хеликобактерной этиологии, целесообразно осветить в начале показания и схемытерапии Нр-инфекции. В рекомендациях 3 Маастрихсткого Консенсуса в ряду абсолютныхпоказаний для назначения антихеликобактерной терапии фигурирует только атрофическийгастрит. Там также подчеркивается, что оптимальным все же является проведение терапии доразвития атрофии и метаплазии слизистой оболочки желудка, т.е. еще на стадииповерхностного гастрита. При этом, отдельные исследователи (69, 84) считают, что до началаэрадикационной терапии необходимо провести РН-метрию желудка, с целью определениявозможности применения ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Они рекомендуют при РНниже 6, несмотря на пониженную секрецию HCl, назначать ИПП, а при анацидном состоянии,когда РН выше 6, ИПП исключать из схемы эрадикации и применять только антибиотики.Длительная монотерапия ХГ (хеликобактерной этиологии) недопустима, так как стойкоеподавление кислотной продукции способствует перемещению НР из антрального отдела в теложелудка и развитию пангастрита (84), что может привезти к атрофическим изменениямслизистой оболочки в теле желудка, т.е. по сути ятрогенного атрофического пангастрита.Современная антихеликобактерная терапия базируется на стандартных схемах на основе ИПП ивисмута трикалия дицитрата (ДЕ-НОЛ).37Рекомендации 3 Маастрихсткого Консенсуса по лечению инфекции НР выделяют схемы первойи второй линии. Лечение начинают с тройной схемы первой линии: ИПП в дозе 20мг Х 2раза вдень; кларитромицин 500мгХ2р; амоксициллин по 1.0гХ2р.

в день. Длительность курса от 7 до14 дней (33, 41, 84, 102). При отсутствии лечебного эффекта (НР определяется через 6-8 недельпосле отмены ИПП и антибиотиков), применяют схемы втоой линии – квадротерапии: ДЕ-НОЛпо 120мгХ4р. в день; метронидозол заменяют на форозолидон по 200мгХ2р. в сутки;амоксициллин по 1.0гХ2р. и тетрациклин по 500мгХ4р. в день. Курс лечения – 10 дней.Успешность эрадикационной терапии НР колеблется от 55% до 82% по данным разных авторов(33, 40, 41, 84), а рецидив Нр от 5,5 до 24,9% (40, 41, 84). Основными причинами роста числаантибиотикорезистентных штаммов Нр является: 1) увеличеие числа пациентов, получившихнеадекватную хеликобактерную терапию; 2) низкие дозы антибиотиков в схемах эрадикации; 3)короткие курсы лечения; 4) неправильная комбинация препаратов; 5) бесконтрольноеприменение больными антибактериальных средств по другим заболеваниям (40, 84).

В связи стем что Нр вызывает иммунный ответ преимущественно первого типа, сопровождающийсяактивацией клеточного звена иммунитета, ряд авторов (18, 20, 43, 93) в схему ирадикационнойтерапии дополнительно вводят иммуномодулирующие препараты, что по их мнениюувеличивает частоту положительного ответа и одновременно уменьшает процентрецидивирования НР-инфекции после лечения.

Так, А. И. Вавилов (2003) указывает, чтов/мышечное введение тимогена 0.01% раствора по одному 1.0мл в семидневной схемеэрадикационной терапии позволяет увеличить частоту положительного ответа на 5.43%, арецидив заболевания уменьшить на 19%.Положительная динамика отмечается при эрадикации НР у больных ХГ и при введении в схемулечения антиоксидантов (146) и пробиотиков (137,162).

Назначение пробиотиков больным ХГобосновано, как минимум двумя позициями: 1) при обострении ХГ из биоптатов слизистойоболочки высевается более 22 видов различных микроорганизмов, обладающих выраженной38ферментативной и цитотоксической активностью, что укладывается в избыточный ростмукозной флоры, способствующей развитию восполительно-некротических и торможению,репаративных процессов (137); 2)Эрадикационная терапия хеликобактерного ХГ сиспользованием антисекреторных и антибактериальных препаратов способствует развитиюдисбиоза (дисбактериоза) кишечника (33,41,90), так как ИПП снижают барьерную функциюкислого желудочного содержимого для патогенной микрофлоры, а антибиотики уничтожают нетолько Нр, но и нормальную микрофлору кишечника.

Следует отметить, что термин«дисбактериоз» используется только в отечественной литературе, тогда как за рубежомприменяется термин Bacterialovergrowthsyndrome–синдром избыточного бактериального роста,включающий в себя изменение количественого и видового состава микроорганизмов,характерных для биотопа, а также в ряде случаев включает феномены контаминации итранслокации (162). Отдельные авторы для коррекции дисбиоза кишечника у больных ХГприменяют только пробиотики, которые представляют собой препараты, изготовленные наоснове живых микроорганизмов-представителей облигатной микрофлоры: бифидо-лактоколибактерии и энтерококков (20,41,137).

Другие исследователи и их большинство длякоррекции дисбиоза используют комбинацию из пробиотиков и пребиотиков (84,90,162).Пребиотики – это непереваривымые компоненты пищи, которые служат субстратом дляселективного роста популяции облигатных микроорганизмов, прежде всего бифидо- илактобактерии. Наиболее часто из пребиотиков применяют лактулозу, синтетическогодисахарида, который не всасывается и не переваривается в тонкой кишке и оказываеткомплексное воздействие на ЖКТ: восстанавливает моторику кишечника, чувствительностьрецепторного аппарата и качественный состав микрофлоры (84,90).

В настоящее время изпребиотиков, наиболее часто назначается препарат – линекс, особенно при проведенииэрадикационной терапии, так как он содержит устойчивые к действию антибиотиковмолочнокислые бактерии. Линекс –комбинированный препарат, содержащий39Lactobacillisacidophies, Bifidobacteriiinfantisv.liberorumuStreptocococusfarcium. Все 3 штаммабактерий линекса устойчивы к воздействию агрессивной среды желудка, что позволяет имбеспрепятственно достигать всех отделов кишечника, не теряя свою биологическую активность(162).Всем больным хроническим гастритом с сохраненной секреторной активностью, а такжеповышенной кислотностью желудочного сока в период обострения назначается диета (№1 поПевзнеру), через 3-5 дней после стихания острых симптомов болезни, пациентов переводят надиету №1.

После ликвидации воспаления, а также больным с атрофическим хроническимгастритом уже показана постепенно нарастающая стимуляция функциональных желез желудка,для этого назначают диету №2.Если диета №1 и 1 обеспечивает функциональное, механическое,термическое и химическое щажение желудка, то целью диеты №2 является механическоещажение желудка с сохранением химических раздражителей (69,84), в последние годыпациентам пожилого возраста, страдающим хроническим гастритом назначаетсяфункциональное питание.

В его состав входят продукты растительного, животного имикробного происхождения, содержащие бифидо- и лактобактерии, пищевые волокна,естественные минеральные вещества. Важной составной частью функционального питанияявляются пищевые волокна, которые увеличивают объем каловых масс, стимулируют пассажпищевого химуса, служат источником коротко цепочечных жирных кислот, мембранныхфосфолипидов, протеинов, аминокислот, влияют на адсорбцию воды и натрия, секрециюбикарбонатов, полиферацию и трофику колоноцитов(69,162).Патогенетическая терапия назначается всем больным ХГ независимо от этиологии заболевания.Однако, необходимо учитывать прежде всего основные симптомы болезни, которые беспокоятпациентов, а также кислотообразующую, секреторную функции желудка и сопутствующиезаболевания, также как язвенная болезнь и ГЭРБ (40,84).

В настоящее время в терапии ХГ40используются медикаментозные препараты разного механизма действия, в том числе и вразличных сочетаниях: антацидные препараты, прокинетики, Н2-блокаторы гистаминныхрецепторов, ингибиторы протонного насоса, висмута трикалия дицитрата, ферментныепрепараты (даже при сохраненной внешнесекреторной функции поджелудочной железы).Однако, использование одного из указанных выше препаратов, их подбор зависят от общегосостояния больных, наличия и выраженности симптомов болезни.Наиболее часто для устранения симптомов диспепсии в лечении пациентов с ХГ используютсяантацидные препараты (альмогель нео, фосфолюгель, маалокс, гелусил лак и др.).

Основнымдостоинством их является нейтрализация HCl в желудке, что позволяет довольно быстроустранять или уменьшать интенсивность болей в энигастрии, изжогу и другие диспепсическиерасстройства (69,146). Как правило, при эрозивном варианте ХГ вместе с антацидами,назначают и препараты ИПП или Н2-блокаторы гистаминных рецепторов (ранитидии,фематидин и др.).при сочетании ХГ с ГЭРБ вместе антацидов, целесообразно назначениепрокинетика (мотилиум) или альгинатов-гевискон (182,209). Препараты альгиновой кислоты(от лат.