Диссертация (Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит (аспекты патогенеза и современные методы терапии)), страница 4

Насегодняшний день позволяют суммировать их следующим образом (14,45,130,155,168).1. Литолитический эффект: снижение литогенности желчи, в следствие формированияжидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования ирастворение камней.2. Гипохолестеринемический эффект: снижение всасывания холестерина в кишечнике;снижение синтеза холестерина в печени, снижение экскреции холестерина в желчь.213. Холеретический эффект: 1)вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислотза счет конкурентного захвата рецепторами подвздошной кишки; 2)стимуляцияэкзоцитоза в гепатоцитах путем активности Са-зависимой а-пропеинкиназы ведет куменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот; 3)индукция бикарбонатногохолереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечнике.4. Цитопропротективный эффект: всасывание УДХК в фосфолипидный слой клеточноймембраны ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости повреждающимфакторам.5.

Антиапоптотический эффект: снижение концентрации ионизированого Ca в клетках,ведущее к предотвращению выхода цитохрома C из митохондрий.6. Иммуномодулирующий эффект: уменьшение экспрессии HLAIкласса на гепатоцитах иHLAII класса на холангиоцитах, снижение продукции провосполительных цитокинов(ИЛ-1, 2, 6, TNF-2, ИФН-8).R.Danzinger (1972) сообщил о возможности растворения холестериновых камней в желчномпузыре ХДХК. Основным механизмом литолитического действия ХДХК является: 1.угнетениесинтеза холестерина, путем подавления активности фермента ГМГ- КоА редуктазы,регулирующего синтез холестерина в организме; 2.ингибирование 7,-гидроксиназы, вследствиечего уменьшается синтез других желчных кислот; 3.Образование в желчи мицелл, сначалапростых с лецитином, затем сложных с холестерином, что обеспечивает солюбилизациюпоследнего (168).Физиологическая целесообразность экзогенного введения желчных кислот заключается визменении процентного соотношения гидрофильных и гидрофобных желчных кислот в полостижелчного пузыря, направленные на процессы солюбилизации ХС в желчи.22Наибольшее распостранение получили препараты УДХК: «урсофальк», «урсосан», «ХДХК»,«хенофальк» содержащие в 1 капсуле по 250 мг, суточная доза препарата назначается взависимости от массы тела, для хенофалька из расчета 15 мг/кг сутки; урсофалька 10 мг/кг всутки.Как правило, рассчитанную дозу препарата назначают однократно на ночь, после последнегоприема пищи, что обеспечивает их наибольшую концентрацию в желчном пузыре в ночноевремя, когда там сосредоточен основной объем пула желчных кислот (45,113,130).Большинство исследователей (14,15,32,37,55,159,172,190) предпочитают использовать УФ иУС, что обусловлено большей литотической эффективностью и небольшим процентомосложнений.

Отдельные авторы в терапии как БС, так ЖКБ применяют комбинацию из УДХК иХДХК (45,127,155,179). Схема лечения больных с БС препаратами желчных кислот до сих порне стандартизированы, особенно по продолжительности приема. Однако курс лечения УДХКзависит от варианта БС. В частности при вариантах БС с эховзвесью гиперэхогенных частиц иосадка в ЖП, как правило, УФ и УС назначаются по 500 мг в сутки на 1-3 месяца (49,50,54,72),тогда как при особых формах БС (замазкообразной желчи или микролитах), такая терапияможет продлится до 6-и-12-и месяцев. По данным различных авторов (45,54,55,70,77,179)литогенная терапия является успешной у 75-85% больных с БС.Учитывая, что при особых формах БС в 73.2% случаев диагностируется снижениесократительной функции ЖП в сочетании с гипертонусом СФО, а в 68-70% (22,27,35,140)имеется диссенергизм сфинктеров Миррици и Одди, являющиеся основной причиной болевогосиндрома, в лечении применяют препараты со спазмолитическим действием.

Наиболееперспективным в ряду миотропных спазмолитиков следует относить мебеверин (М)(Дюспаталин)-(Д), являющийся производным метоксибензамина. Препарат впервыезарегистрирован в 1965 году. С этого времени его назначают в среднем 6,5 млн больным в год23во всем мире (22,47,52). В настоящее время Д-М продается в 74 странах мира.

Препарат сселективным действием на гладкие мышцы пищеварительной системы, обладающийизбирательным действием в отношении СФО (9). М-Д обладает двумя основными эффектами: содной стороны, оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость миоцитов для NA,с другой стороны, непрямым образом уменьшает отток K, что соответственно не вызываетгипотонии. В отношении нормализации билиарной дисфункции у больных с БС М-Д неподавляет полностью гладкомышечные сокращения СФО, а нормализирует их, даже всочетании с гипотонией ЖП. Применяют М-Д по 1 капсуле, содержащей 200 мг мебеверинагидрохлорида в виде микросфер, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, 2 раза в день за 2030 мин до еды длительностью от 2-х до 4-х недель.

Положительный эффект в результателечения больных с БС в отношении болевого синдрома был получен в 100% случаев, адиспепсического – в 90% (29,47).При неэфективности спазмолитической терапии используют эндоскопическуюпапиллосфинктеротомию, направленную на нормализацию желчеоттока и функционированияСФО, заключающиеся в рассечении большего дуоденального сосочка.

Существует даже мнениеотдельных авторов (48,156), что при наличии у больных БС литогенной желчи дляпрофилактики ЖКБ необходимо проведение папилосфинктеротомии, обосновывая это тем, чтоу них в 36,3% случаев через 5-6 лет образуются камни в ЖП. Однако, большинствоисследователей (9,16,66,83) считают, что с этим трудно согласиться, так как консервативнаятерапия больных с БС не представляет особых трудностей при отсутствии осложнений, тогдакак во время операции и после нее, могут развиться худшие осложнения, чем ЖКБ. Вчастности, эндоскопическая папилосфинктеротомия может вызвать панкреатит (3-5%),кровотечение (2%), а летальность составляет 0,4% (66).

III римский консенсус (2006)папилосфиктеротомию рекомендует при стенозе СФО; рецидивирующем панкреатите;отсутствии эффекта от консервативной терапии БС; прогрессировании патоморфологических24изменений в стенке ЖП и особых формах БС. Показаниями для назначения больным БСполиферментных препаратом являются: дискинезия СФО; повышение давления впанкреатических протоках; активация панкреатических протеолитических ферментов(48,53,89).

Полиферные препараты необходимы такие, которые с одной стороны защищены отпреждевременной инактивации при воздействии НCL(должны иметь кислотоустойчивуюжелатиновую капсулу), а с другой – смешиваются с пищей в области пилорического отделажелудка и одновременно с пищевым химусом продвигаются в 12-перстную кишку, где сразу женачинают действовать. К таким препаратам относится креон в капсуле которого имеютсяминимикросферы, содержащие панкреатические ферменты.

Обычно Креон назначаетсябольным с БС по 10 000 МЕ в 1 капсуле 3 раза в день с пищей. Длительность курса 2-4 недели спостепенным уменьшением дозы и затем отменой (2,55,72,89). При панкреатическомфункциональном расстройстве СФО, кроме полиферментных препаратов назначают такжехолиноблокатеры или блокаторы протонной помпы (89). Антибактериальные препаратыбольным с БС назначаются или при сопутствующем хроническом холецистите или приверификации чувствительной условно-патогенной флоры (48,52,89).Диетическое питание при БС рекомендуется в виде стола 5 (по Певзнеру), однако, ононесколько отличается у больных с гипо-и гипертонусом желчного пузыря. Так, пригипокенетической дискенезии и снижении сократительной функции ЖП рекомендуется частое(4-6 разовое) питание небольшими порциями, что способствует улучшению оттока желчи (89).Очень полезно добавлять растительные жиры (оливковое, кукурузное масло).

Входящие в ихсостав полиненасыщеные жирные кислоты (арахидонавая, линолевая) способствуютнормализации обмена холестерина. Участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижаютжелчь и повышают сократительную способность желчного пузыря. Диета также должнасодержать достаточное количество растительной клетчатки в виде овощей и фруктов. БольныеБС с гипертонусом ЖП также должны питаться часто (4-6 раза в день), что способствует25регулярному опорожнению желчного пузыря.

Однако, из рациона исключают жирную,жареную и острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу,сырые овощи и фрукты. По мере стихания обострения, диета постепенно расширяется (48, 52,53, 89).Естественно, что одним препаратом невозможно достичь терапевтического эффекта вотношении всех патологических звеньев билиарного сладжа, поэтому в лечении БСцелесообразно последовательное назначение различных групп препаратов, в зависимости отварианта заболевания, наличие сопутствующих болезней, осложнений, т.е. кромепатогенетической, необходимо применять симптоматическую, адоптированную индивидуальнок каждому больному.Таким образом, подводя итог вышеизложенному, можно отметить, что билиарный сладжполучил статус 1-ой степени ЖКБ (начальная стадия), что открывает определенныеперспективы по предотвращению перехода заболевания в желчнокаменную болезнь.

Крометого, классифицированы варианты или формы БС: в виде ВГЧ ( взвеси гиперэхогенных частиц);в форме ЭЖС (эхонеоднородной желчи с наличием сгустков); и особых форм замазкообразнойжелчи и микролитов, различные по своим клиническим проявлениям, что позволяетдифференцированно проводить как патогенетическую, так и симптоматическую терапию.Уже хорошо изучен процесс литогенности желчи, а также этиопатогенетические механизмыразвития БС. Однако, еще остаются не полностью изученными и даже спорными вопросы вотношении влияния билиарной патологии, в том числе БС, на развитие заболеваний идинамического наблюдения за больными с билиарным сладжем до и после терапии.2.Билиарный рефлюкс-гастрит: определение, этиопатогенез, патоморфология, клиника исовременные принципы терапии.262.1. Определение ХГТермин «хронический гастрит» (ХГ), если переводить его буквально, обозначает хроническоевоспаление желудка.

Однако, клинико-морфологически речь идет не обо всей стенке желудка, атолько о слизистой оболочке, в которой наряду с воспалительно-дистрофическими процессами,развиваются нарушения клеточного обновления – не менее важные, чем воспаление идистрофия, но тесно с ними связаны признаки дисрегенерации, определяющие морфогенез,клинико-морфологическую картину и прогноз ХГ.В настоящее время считается, что ХГ – понятие морфологическое и о наличии хроническоговоспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическомисследовании (8,59).

В известном руководстве В.С.MorsonetJ.M.P. Damson (1929) сказано, чтодо биопсии клиницист невправе диагностировать ХГ и может применятьлишьсиндромологическое обозначение «неязвенная диспепсия» (186), а по мнению K.Elster(1973) «рентгенологический и гастроскопический диагнозы ХГ стоят на глиняных ногах».2.2.Классификация ХГВ классификации ХГ можно выделить 3 периода.