Диссертация (Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит (аспекты патогенеза и современные методы терапии))

Министерство здравоохранения Российской ФедерацииФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университет им И.М. СеченоваНа правах рукописиАБГАДЖАВАЭсма ЗалатинцковнаСЛАДЖ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ (АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ИСОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ)Специальность: 14-01-28 – гастроэнтерологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель: доктормедицинских наук, академикАВН, профессор Ю.В. ТельныхМОСКВА2016 годБС – билиарный сладжВГЧ – взвесь гиперэхогенных частицГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезньНР – Helicobacter pyloriДГР – дуоденогастральный рефлюксЖКБ – желчнокаменная болезньЖП – желчный пузырьИПП – ингибитор протонной помпыМЗ – микролитиазОХ – общий холестеринР-Г – рефлюкс-гастритСЖП – сладж желчного пузыряСОЖ – слизистая оболочка желудкаСФО – сфинктер ОддиТГ – триглицеридыУДХК – урсодеоксихолиевая кислотаУЗИ – ультразвуковое исследованиеФХДЗ – фракционное хроматическое дуоденальное зондированиеХГ – хронический гастрит2ХАГ – хронический атрофический гастритХЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотностиХЛПОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотностиХЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотностиХДХК – хенодеоксихолиевая кислотаХП – хронический панкреатитЭГДС –эзофагогастродуоденоскопия3ОГЛАВЛЕНИЕСТРАНИЦЫВВЕДЕНИЕ6-9ГЛАВА 1.

Обзор литературы10-431. Сладж желчного пузыря (СПЖ). Определение, актуальность, этиология, патогенез,клиника и современные принципы терапии1.1. Определение, актуальность и распространенность билиарного сладжа (БС)101.2. Этиология и патогенез БС11-131.3. Классификация БС и ЖКБ14-161.4.

Клинические проявления БС16-191.5. Современные принципы терапии БС19-262. Билиарный рефлюкс – гастрит (Р-Г): определение, этиопатогенез, патоморфология,клиника и современные принципы терапии.26-431.2.1.Определение хронического гастрита (ХГ)26-271.2.2.Классификация ХГ27-291.2.3.Морфологические критерии активности ХГ29-301.2.4.Атрофические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) при ХГ30-311.2.5.Этиопатогенез билиарного Р-Г31-331.2.6.Гистологические изменения СОЖ при Р-Г33-341.2.7.Клинические проявления Р-Г и его диагностика34-371.2.8.Современная терапия ХГ37-43ГЛАВА II. Материал и методы исследования44-522.1. Общая характеристика обследуемых больных44-462.2.

Методы исследования46-524ГЛАВА III. Клинико-эхографическая характеристика СЖП53-663.1. Клинические проявления СЖП533.2. Эхографическая характеристика билиарного сладжа53-66ГЛАВА IV. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика билиарного рефлюксгастрита у больных БС67-874.1. Клинические проявления билиарного Р-Г674.2. Показатели суточной интрагастральной РН – метрии у больных Р-Г67-694.3. Эндоскопические изменения СОЖ у больных билиарным Р-Г69-764.4.

Морфологические критерии билиарного Р-Г77-87ГЛАВА V. Лечение больных со СЖП, билиарным Р-Г и исходы БС88-1015.1.Лечение больных с билиарным Р-Г в зависимости от обсемененности НР, кислотностижелудочного содержимого и сопутствующих заболеваний88-925.2.Патогенетическая терапия больных со СЖП92-955.3. Исходы СЖП, в зависимости от характера проводимой терапиии95-101ГЛАВА VI.

Обсуждение результатов проведенных исследований102-107ВЫВОДЫ108-109ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ110СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ111-1265ВВЕДЕНИЕЖелчнокаменная болезнь (ЖКБ) в настоящее время отнесена к социально значимымзаболеваниям (50, 192, 196). Во-первых, это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости,так как в мировом масштабе встречается у 18-21 % населения (142), во-вторых, диагностиказаболевания осуществляется в основном на стадии сформированных камней, поэтомудлительное время считалось проблемой исключительно хирургической. В связи с этим,основными и безальтернативным методом является оперативное лечение. В США в годпроводится около 700.000, а в РФ – 300-400 000 холецистектомий (83, 196, 192). При этом,холецистэктомия не ликвидирует патофизиологические процессы в отношении литогенностижелчи, а наоборот, приводит к развитию так называемого постхолецистэктомическогосиндрома. Который по данным многочисленных исследований составляет от 5 до 40% (12, 80,83).

Поэтому вполне обоснованным является разработка современных методов диагностики,лечения и профилактики, направленных на выявление ранних ещё бескаменных стадий ЖКБ, ввиде билиарного слажа (БС) и его терапии.Хронический гастрит (ХГ) занимает одно из центральных мест среди болезней желудка, так какявляется наиболее распространенным заболеванием.

В частности, большинство авторовпридерживаются мнения, что ХГ страдает 1/3 взрослого населения земного шара (42, 69, 184),хотя к врачам обращается всего лишь 10-15%. Кроме того, хронический атрофический гастрит(ХАГ), в 8-12% случаев может трансформироваться в такое серьезное по течению и прогнозузаболевание как рак желудка (38).Вышеперечисленные положения определяют актуальность изучаемой проблемы.Цель исследования: изучить различные формы БС, патогенетические механизмы его влияния наразвитие билиарного рефлюкс-гастрита (Р-Г), на основании чего разработать современнуюкомплексную терапию и профилактику этих заболеваний.6Задачи исследования:1. Провести анализ частоты развития разных форм БС в зависимости от клиникоэхографической характеристики.2.

Изучить патогенетические механизмы, влияние БС на формирование дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) и билиарного рефлюкс-гастрита.3. Разработать современные схемы терапии БС, в зависимости от его клиникоэхографической формы.4. Изучить особенности клинического течения, морфологических изменений слизистойоболочки желудка, состояние желудочной секреции у больных БС с рефлюкс-гастритом,на основании чего обосновать современные принципы его терапии.5.

Изучить исходы БС в течении трех лет наблюдения и по полученным результатампредложить эффективные меры профилактики.Основные положения, выносимые на защиту:1. Больные БС имеют разные эхографические формы: эхонеоднородная желчь сосгустками; взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ); холестероз и холестериновыеполипы ЖП; замазкообразная желчь и микрохолетиаз. Кроме эхографическогоразличия, эти формы БС отличаются как по частоте развития и клиническимпроявлениям, так и по степени выраженности, вызываемых ими осложнений.2. Эффективность литогенной и симптоматической терапии пациентов с БС зависит отэтиологии, клинико-эхографической формы заболевания, индивидуальныхособенностей организма, длительности курса лечения, периода наблюдения, а так жехарактера сопутствующей патологии со стороны внутренних органов.3.

Основными этиопатогенетическими механизмами у больных БС в формированиибилиарного рефлюкс-гастрита (Р-Г) являются: дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР)7и патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) подвоздействием рефлюксата (желчных кислот). Комплексная терапия пациентов сбилиарным Р-Г должна осуществляться с учетом активности процесса, степенивыраженности атрофических изменений СОЖ и нарушения кислотообразующейфункции желудка, а так же обсемененности Chilobacterpylori(HP).4. Рецидив как БС, так и образование камней в желчном пузыре (ЖП) без лечения неможет быть, как предсказан, так и эффективно предотвращен.

В результатетрехлетнего диспансерного наблюдения за больными БС и проведения коротких(одномесячных) курсов патогенетической терапии с периодичностью в 6 месяцевможно добиться хороших результатов по профилактике рецидивов заболевания.Научная новизна. Изучена частота развития эхографических форм БС, а также вариантыклинического течения в зависимости от разных схем терапии, по сравнению снелеченными пациентами. Определены патогенетические механизмы развитиябилиарного рефлюкс-гастрита у больных БС. Изучена суточная РН-метрия желудочнойсекреции HCL у пациентов с билиарным Р-Г, на основании чего предложеныэффективные препараты для его лечения.Практическая ценность работы.