Диссертация (1140968), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Чаще выявляемые70 - 75при изменении положения тела больного.3.ЗамазкообразнаяЭхонеоднородная желчь с наличием участков,желчьприближающихся по эхогенности к паренхимепечени, смещаемых и фиксированных к стенке1510 - 12ЖП, с четким контуром, не дающихакустическую тень, или, в редких случаях, сэффектом ослабления за сгустком.С. Н.
Мехтиев с соавтор. (2007) предлагают в классификации БС использовать термин «Особыеформы БС». К особым формам они относят микрохолелитиаз – множественные мелкие(1 – 2мм)плавающие микролиты, заполняющие почти весь просвет ЖП. Еще одним из вариантов БСявляются холестериновые полипы, фиксированные к стенке ЖП, несмещаемые образования снеоднородной структурой.II. Стадия ЖКБ – это уже формирование желчных камней.А) По локализации:Б) По количеству камней:В) По составу камней:- в желчном пузыре;- одиночный;- холестериновые;- в общем желчном протоке;- множественный.- пигментные;- в печеночных протоках.-смешанные.III.Стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.А) Латентное.Б) С наличием клинических симптомов.- болевая форма с типичными желчными коликами;- диспепсическая форма;- под маской других заболеваний.IV.
Стадия – осложнений.161.4. Клинические проявления билиарного сладжа.Большинство исследователей считают, то почти все клинические проявления, при БСобусловлены наличием функциональных расстройств ЖП и сфинктера Одди (СФО) – (16, 37,48, 53, 144, 140, 206), в связи с чем целесообразно кратко осветить клиническуюклассификацию функциональной билиарной патологии согласно трактовке III Римскихкритериев. В частности в III Римских критериях (2006), функциональная билиарная патологияподразделяется на:Е1. Функциональное расстройство ЖП (ФРЖП);Е2.
Функциональное билиарное расстройство СФО (билиарное ФРСФО);Е3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктора Одди (панкреатическоеФРСФО).К общим диагностическим критериям функциональных расстройств ЖП и СФО относятсяэпизоды болей продолжительностью не менее 6 месяцев до установления диагноза ипроявляющиеся не менее 3 месяцев, локализованных в эпигастрии или в правом верхнемквадранте живота, а так же продолжительность эпизодов более 30 мин и более; интенсивностьболей умеренная или сильная – вплоть до госпитализации; боль не уменьшается после стула,при перемене положения тела, после приема антацидов.Подтверждающие критерии – боли могут сочетаться с одним или более из следующихсимптомов: тошнота или рвота; иррадиация в спину или в правую подвздошную область;пробуждение пациента в середине ночи.Следует отметить, что примерно у каждого 3 больного с БС клинические симптомыотсутствуют (48, 53, 72, 83).
У пациентов с клиническими проявлениями БС наиболее частоотмечаются диспепсия билиарного типа и болевой синдром(7, 16, 35, 140,206).17Диспепсические расстройства проявляются горечью во рту (25%), тошнотой, реже рвотой сжелчью, запорами и метеоризмом(16, 35, 75). Примерно в 70-ти % случаев больные с БСжалуются на боли или чувство дискомфорта в правом подреберье. При этом боли могут носитьразличный характер. В частности они бывают тупые или сильные, продолжительностью от 5минут до 5 часов, локализуются в эпигастрии или в правом подреберье, иногда с иррадиацией вспину и под правую лопатку. Боли чаще возникают в ночные часы и могут рецидивировать сразличными интервалами.Частота и выраженность болевого синдрома у пациентов с БС зависит от его вариантов.
Вчастности, у больных с начальной формой БС в виде эховзвеси, болевой синдром можетотсутствовать, тогда как при БС с неоднородной желчью и сгустками и уже с наличиеммикролитов боли регистрируют в 80-100% случаев (1,53, 54, 83). При физикальномобследовании у больных с БС обычно выявляется местная болезненность или пальпации, режеположительные, хотя и непостоянные, «пузырные» симптомы, обусловленные повышениемдавления в желчном пузыре. Течение БС может сопровождаться различными осложнениями.Наиболее часто при БС регистрируются билиарный панкреатит, частота которого можетдостигать 33-75% (53, 96, 99, 100, 106, 140).
В подавляющем большинстве случаев билиарнойпанкреатит развивается у пациентов с БС, в форме микролитиаза или замазкообразной желчи(80-90%). Прохождение микролитов по общему желчному протоку вызывает воспалительные, азатем и склеротические изменения в сфинкторе Одди, что ведет к его вторичной дисфункции,затем и развитию панкреатита.
БС в виде замазкообразной желчи может быть серьезнымосложнением как отключенный желчный пузырь (50, 52, 54, 89), описано также случаи острогогнойного холангита(126) и острого холецистита (126, 147).18Таким образом, при сочетании БС с хроническим панкреатитом, большинство авторовутверждают, что БС является первичным, а панкреатит развивается как осложнение БС (49, 81,122, 147).Ряд исследований (74, 75, 76) указывает на частые (до 60 %) сочетания БС с язвенной болезнью12-перстной кишки, хроническим гастритом, дуодено-гастральным рефлюксом (ДГР), чтопозволяет предположить наличие причинно-следственной связи между этими заболеваниями.ДГР регистрируется у 18,2 – 61,5% больных с БС и хроническим холециститом (77).Установлено что первичному рефлюкс-гастриту в подавляющем большинстве случаевсопутствует гипомоторная дискинезия ЖП, а затем и БС.Основные клинические значения БС заключаются в том, что он является источникомкамнеобразования, а его своевременная терапия может предотвратить ЖКБ.
БС можетспонтанно исчезать в том случае когда причина его развития установлена и устранена. В то жевремя около 20 % пациентов с БС за 1 – 3 года переходят в разряд ЖКБ (49, 50, 52).S. Corradinietal. (2000) наблюдали пациентов БС без клинических проявлений в течении 6 лет, азатем у 13% из них они появились. Выше изложенное свидетельствует о необходимости нетолько своевременного выявления БС, но и проведения терапевтических мероприятий,направленных на его ликвидацию.1.5 Современные принципы терапии БС.Показания к проведению терапии при БС, как начальной стадии ЖКБ полностью неразработаны.
Высказывается мнение, что пациенты с БС, не имеющие клиническихпроявлений, не требуют медикаментозного лечения и врачебного наблюдения (54,72). Однакопо данным P.Janowitzet. al. (1994) при БС у 15% больных в течении 3-х лет развивается ЖКБ, ау 10-15% холангит и панкреатит без проведения лечения. Кроме того, D. Jungs утверждает, что19у 10-70% больных с БС после проведенной терапии, заболевания рецидивируют. Поэтому, помнению других авторов (2,9,13,14,58,66,159.168,184) целесообразно применение короткихкурсов терапии. По данным коллектива центрального научно-исследовательского институтагастроэтеологии (2006) показания к назначению терапии являются варианты БС,сопровождающиеся клиническими проявлениями; 2/ бессимптомное течение БС при наличиистойкого его выявления по данным УЗИ на протяжении 3-х месяцев.
С.С. Чубенко 2004определяет тактику больных в зависимости от особенностей клинического течения: 1.Нетребующего лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессии БС:2.Нуждающие в консервативном лечении, ибо без его проведения, БС трансформируется в ЖКБс вовлечением в патологический процесс других органов и их систем: 3.Нуждаются вхирургическом лечении без которого возможны осложнения требующие неотложногохирургического вмешательства с высоким риском гнойных осложнений и летальности.
(117).Патогенетическая терапия пи БС должна оказывать влияния на основные звенья билиарноголитогенеза. Авторы ЦНИИГ в методических рекомендациях по патогенезу и лечению БС (2006)предлагают следующие принципы патогенетической терапии при БС: 1.уменьшение синтезахолестерина в гепатоците (подавление активности ГМГ-КоА – редуктазы); 2.повышениесинтеза первичных желчных кислот (повышение активности холестерина-7а-гидроксилазы);3.повышение экскреции холестерина (холеретики); 4.уменьшение всасывания холестерина вкишечнике (блокаторы липаз, энтеросорбенты); 5.восстановление кишечного транзита(регуляторы кишечной моторики); 6.восстановление сократительной функции желчного пузыря(холекинетики).
С.Н. Мехтиев соав. (2007) считают, что основными задачами терапии длябольных с БС являются следующие: 1.улудшение реологических свойств желчи;2.нормализация моторики ЖП, СФО, тонкой кишки; 3.восстановление нормального составакишечной микрофлоры; 4.нормализация пищеварения и всасывания (89).20Для снижения литогенных свойств желчи наиболее часто применяют препараты желчныхкислот: урсодеоксихолиевую и хенодеоксихолиевую (УДХК). Это патогенетическиобоснованно, учитывая, механизмы участвующие в формировании БС и механизм действияданных желчных кислот.УДХК представляет собой третичную желчную кислоту, образующуюся под действиембактериальных ферментов из 7-кето-литохолиевой кислоты, которая поступает в печень изтонкой кишки (14,168).Желчь человека содержит следовые количества УДХК (0.5-5%), однако при ее примененииУДХК становится доминирующей, составляя больше 60% от всех желчных кислот (45).
УДХКбыла обнаружена в желчи китайского медведя в 1902 году, хотя применение медвежьейпеченипри различных заболеваниях желчи описано еще в руководствах по древнекитайской медицине.I/ Vfkioet.al (19750 опубликовали результаты первого клинического исследования поприменению УДХК для растворения холестериновых камней.В 80-90 годы спектр показаний к назначению УДХК значительно расширился (заболеванияпечени, желудка и других болезней).Механизмы действия УДХК многообразны и поэтому окончательно не изучены.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
