Диссертация (Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит (аспекты патогенеза и современные методы терапии)), страница 6

В качестве синонима Р-Г иногда применяюттермин «щелочной» Р-Г (195), но он не вполне точен, так как основная роль в повреждениислизистой оболочки желудка (СОЖ) принадлежит не щелочному кишечному содержимому,забрасываемому в антральный отдел желудка, а особенностям желчных кислот(108,125,178,204). При этом, необходимым условием к развитию Р-Г является наличие вжелудке HCL (64).

Желчные кислоты обладают детергентными свойствами, в связи с чемспособны солюбилизировать липиды мембран поверхностного эпителия СОЖ. Такой эффектзависит от PH в полости желудка. При низком значении PH повреждается СОЖ толькотауриновыми конъюгатами, другие конъюгаты в таких условиях проципитируют. Напротив,при высоком PH неконъюгированные и дигидроксальные желчные кислоты обладаютзначительно большими повреждающими свойствами, чем желчные кислоты конъюгированныеи тригидроксильные. Определенную роль в повреждении эпителия при Р-Г играет илизолецитин, образующийся при дуоденальном гидролизе лецитина панкреатическойфосфолипазой (125).

Известно, что поверхность СОЖ гиброфобна. Это связано с абсорбциейповерхностно-активных фосфолипидов, наружной оболочкой эпителиоцитов. В экспериментебыло показано, что такая гидрофобность снижается после кратковременной инкубациислизистой оболочки в среде, содержащей дезоксихолат натрия. Объясняется это действиемжелчных кислот на фосфолипиды (204). Как известно ЦОГ-1 (циклогеназа) в организме внормальных условиях обеспечивает защитные свойства СОЖ, через увеличение синтезапростагландинов, способствующих секреции слизи, бикарбонатов и поддержания уровня32оптимального кровотока (175,195). При попадании в антральный отдел желудка рефлюксантапроисходит снижение протективной способности слизистой оболочки, вследствие угнетениясинтеза простагландинов (134).Ряд исследователей (8, 92) считают, что в патогенезе Р-Г принимают участие аллергическиемеханизмы, так как часто в инфильтрате собственной пластинки желудка определяютсяплазматические клетки, содержащие JgE.

Отмечаются также активация тучных клеток, которыеспособствуют воспалению, за счет выделения хемотоксического фактора для нейтрофилов (6,8).1.2.6. Гистологические изменения слизистой оболочки желудка при Р-Г.При наличии ДГР морфологическая картина Р-Г достаточно характерна, в тоже время влитературе имеются противоречивые сведения о характере гистологических изменений приэтом заболевании. В частности, M. F. Dixonetal. (1990) отмечает, что при Р-Г воспалительнаяинфильтрация или минимальная или вообще отсутствует (152) и указывают, что НР при данномгастрите встречаются значительно реже (38%), чем при ХГ, без развития ДГР (151). Однако,большинство авторов (6, 8, 28, 198,204), наоборот, отмечают, что Р-Г отличается от «обычного»ХГ большей выраженностью гистологических изменений слизистой оболочки и имеет рядособенностей.

Наиболее характерна для РГ фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферациягладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления.Фовеолярная гиперплазия определяется как экспансия слизистых клеток. При Р-Г она касаетсяисключительно поверхностного эпителия и этим отличается от хеликобактерного ХГ, прикотором развивается гиперплазия не только поверхностного, но и ямочного эпителия (8).Желудочные ямки высокие, папилломатозные, иногда деформированы с небольшимутолщением, могут быть извитыми, реже имеют вид ворсин.

Наличие лимфатического узла(фолликула) с герминтативными центрами в 100% случаев говорит о присутствии НР (153).Наиболее характерным признаком Р-Г является резкое утолщение базофильного эпителия,33насыщенного РНК и почти не содержащего слизи (8). Собственная пластинка отечна,полнокровна, умеренно инфильтрированная лимфоцитами, иногда с примесью нейтрофилов.М. И. Аруин с соавт. (1998) выделяет смешанную форму ХГ, которая возникает путемтрансформации хеликобактерного гастрита в рефлюкс-гастрит под влиянием дуодедогастрального рефлюкса.

Он характеризуется морфологическими признаками Р-Г, но отличаетсяот него не только наличием НР, но и большей восполнительной инфильтрацией и активностью,хотя выраженность обсеменения НР меньше, чем при изолированном хеликобактерномгастрите (8, 151).1.2.7. Клинические проявления Р-Г и его диагностика.Клинические проявления Р-Г зависят от степени выраженности морфологических измененийслизистой оболочки, а они, в свою очередь, от наличия хилобактерной инфекции. В случаечистого Р-Г, без атрофии, отсутствия НР и эрозивных изменений слизистой оболочки желудка,больные могут не предъявлять ни каких жалоб, редко чувствуют горечь во рту или тяжесть вэпигастрии после приема пищи (84, 91). При Нр – негативном Р-Г с наличием эрозивныхизменений слизистой оболочки желудка у больных могут отмечаться ноющие боли вэпигастрии через 0,5 – 1.0 часа после еды, реже острые, как при язвенной болезни, а такжеизжога, склонность к запорам.При смешанном варианте гастрита, то есть Р-Г и хеликобактерной инфекции чаще развиваетсяатрофия слизистой оболочки желудка.

В этом случае в клинических проявлениях доминируетдиспепсический синдром. В частности у больных ухудшается аппетит, беспокоит отрыжкавоздухом или тухлой пищей, тошнота, плохой запах изо рта, слюнотечение, неприятныйпривкус во рту (55). Болевой синдром выражен слабо, как правило, он связан с растяжениемжелудка, из-за нарушения эвакуаторной функции и проявляется тупыми болями и чувством34тяжести, усиливающимися после приема пищи без четкой локализации (95). Как правило,присутствовать может и синдром избыточного бактериального роста связанного со снижениембактерицидной функции соляной кислоты в желудке.

Он проявляется урчанием, вздутием вживоте, непереносимостью молочных продуктов и неустойчивым стулом (69, 84). Привыраженной атрофии слизистой оболочки в виде пангастрита у больных может развитьсяанемический синдром, связанный с нарушением всасывания витамина В12, из-за снижениявыработки внутреннего фактора Кастля (55) или железа, из-за нарушения процессавосстановления трехвалентного Fe в двухвалентный под действием HCl(37). В следствиенарушения переваривания белков у таких пациентов развивается и дистрофический синдром,обусловленный полигиповитаминозом (C, P, D, A, E).

У больных в этом случае объективноопределяется атрофический «полированный» язык, густо обложенный беловато-желтымналетом, а также могут развиться сопутствующие заболевания, в виде хронического энтерита ипанкреатита (95).Кроме клинических проявлений в диагностике ХГ одним из ведущих методов являетсягастроскопия, которая выявляет истончение слизистой оболочки, эрозивные изменения,усиление сосудистого рисунка (37, 123). При атрофическом гастрите участки истонченияслизистой оболочки могут чередоваться с участками кишечной метаплазии.

Однако,гистологический метод является ведущим в диагностике, как атрофического, так и неатрофического гастрита, а также предраковых заболеваний: метаплазии и дисплазии слизистойоболочки желудка (8, 38).Оценка функциональной активности желудка включает: 1) РН-метрию, позволяющуюопределить секреторную активность париетальных клеток; 2) Определение активностипепсинов или общей протеолитической активности содержимого желудка, полученного призондировании (205).35Суточная РН – метрия за последние 10 лет значительно сократилась, причиной чего стал износаппаратуры; определенный дискомфорт для пациентов при проведении зондированиянеобходимый в использовании квалифицированный медперсонал (73). Однако, суточная РНметрия является «золотым стандартом» изучения секреторной функции желудка при язвеннойболезни и особенно атрофическом гастрите (37, 84, 85).

Ее проведение необходимо дляопределения тактики лечения пациентов, прогноза и контроля эффективности терапии. Впоследние годы для диагностики АГ стали применять метод исследования содержания всыворотке крови пепсиногена и гастрина-17, которые являются маркерами атрофии слизистойоболочки антрального и фундального отделов желудка (17, 63). При этом, отдельные авторыуказывают, что результаты неинвазивного скрининга АГ сопоставимы с данными,полученными при суточной РН-метрии желудка (30). Причем, более информативным дляопределения атрофии антрального отдела желудка является содержание в сыворотке кровипепсиногена 1 и пепсиногена 2, а атрофии фундального отдела – гастрина-17 (63, 64).Наиболее дешевым и простым методом диагностики АГ является анализ кала (копрограмма),позволяющая выявлять косвенные признаки секреторной недостаточности желудка (37,55).

Вчастности, при АГ в кале появляются в большем количестве (++++) неизмененные мышечныеволокна, соединительная ткань, переваренная клетчатка и внутриклеточный крахмал.При Нр-позитивном ХГ принципиальным моментом является выявление Нр. Все методыдиагностики Нр в зависимости от необходимости проведения эндоскопического исследования изабора биопсийного материала подразделяются на инвазивные и неинвазивные. ХГ всегдатребует гистологического подтверждения, в связи с чем предпочтения в диагностике Нрследует отдать инвазивным методам: это быстрый уреазный тест; гистологическоеисследование биоптатов слизистой желудка на предмет наличия Нр, полимеразная цепнаяреакция в биоптате (40, 41). При низкой плотности обсеменения слизистой оболочки желудка36Нр и выраженной атрофии рекомендуется обязательная комбинация с неинвазивнойдиагностикой – определение антител к Нр в сыворотке крови (41, 84).Контроль эрадикации, независимо от используемых тестов, должен проводиться не ранее 6-8недель после лечения.