Диссертация (Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит (аспекты патогенеза и современные методы терапии)), страница 5

Первый – описательный, он связан с именемнемецкого хирурга B. Schindler(1948), который еще до пункционной биопсии выделялэндоскопически 2 основные формы ХГ – гастрит поверхностный и гастрит атрофический. Этитермины получили всеобщее признание. В классификации P. Correa (1988) подчеркиваетсянеобходимость топографической оценки изменений слизистой оболочки желудка (143). Этоимеет важное клиническое значение.

Слизистая оболочка желудка состоит из 3-х отделов иприводит к совершенно различным функциональным и клиническим проявлениям. В связи сэтим, диагноз ХГ (поверхностный или атрофический) без учета отдела желудка является нетолько непонятным, но подчас бессмысленным, из-за несоответствия результатов клинического27и морфологического исследования. Второй период в классификации ХГ модно назватьпатогенетическим. В 1973 годуавстралийские исследователи B.C. Striclandи L.R. Mackayвыделили два типа ХГ: гастрит-А и гастрит-В (200).Гастрит А является аутоиммунным,характеризуется атрофией фундального отдела слизистой оболочки желудка, а к гастриту-Вотнесли все остальные формы ХГ.Третий период – нозологический, связан с открытием H.

Pylori – одним из наиболее важныхсобытий в гастроэнтерологии. В 1989 году была опубликована новая классификация M. Dixon ирабочей группой немецкого общества патологоанатомов, включившая ХГ – хеликобактернойэтиологии (201). В 1990 году девятому международному конгрессу гастроэнтерологов былапредставлена классификация гастрита, получившая название Сиднейской системы (192). Здесьуже был применен синтез этиологии, топографии и гистологической характеристики.

Выделенобыло 3 основных формы гастрита: острый, хронический и особые формы, а по этиологии –гастрит, ассоциированый с НР, аутоиммунный, идиопатический, медикаментозный иреактивный (рефлюкс-гастрит). По данным большинства авторов (7,40,43,74,76,163,180) ХГ –на 90% НР обусловленный, 5% - аутоиммунный, 1% - вызывает H. Heilmanii и на 5% - особыеформы.Прежде чем перейти к морфологической характеристике ХГ, в том числе рефлюкс-гастрита,целесообразно кратко осветить процессы дисрегенерации и метаплазии слизистой оболочкижелудка.Дисрегенерация – это нарушение клеточного обновления. Эпителий желудка относится к такназываемым лабильным тканям, которым свойственно постоянно клеточно обновляться.Строгая координация фаз пролиферации, дифференцировки и опоптоза обеспечиваютпостоянство структуры.

При любых повреждениях слизистой оболочки активизируетсяпролиферация, ускоряется миграция клеток, что ведет к восстановлению структуры и28возвращению клеточного обновления в исходное состояние. Большое значение в регуляцииэтих процессов имеют кейлоны, выявленные в желудке человека (3,4). Следствием нарушенияклеточного обновления при ХГ служат характерные для него изменения ямок, уплощениеэпителия, усиление метатической активности и синтеза ДНК, а также укорочение временигенерации S-фазы митоза (103,109).

Все эти нарушения клеточного обновления ведут к тому,что клетки ускоренно перемещаются из гиперактивной зоны, и не претерпевают полноценнойдифференцировки, оказываются в тех местах, где обычно расположены зрелыеспециализированные эпителиоциты. Результатом этого является неспособность желез кполноценной функции.

Таким образом, нарушение синхронных фаз клеточного обновленияопределяет сущность морфологической перестройки слизистой оболочки желудка исоответственно функциональных нарушений её при ХГ (36,128).Кишечная метаплазия (КМ) была описана Купфером более 100 лет назад, однако, интенсивноначала изучаться, из-за возможности связи с раком желудка. Встречается этот вид метаплазиидовольно часто, ее находят даже у здоровых лиц (6,8), при атрофическом гастрите (АГ) и ракежелудка в 100%, при язвенной болезни желудка – 80-100%, а при дуоденальной язве – 42-54%(38,169).

В участках метаплазии определяются все клеточные элементы, свойственныекишечному эпителию: каемчатые, бескаемчатые, бокаловидные энтероциты: клетки сапикальной зернистостью и эндокринные валики, напоминающие ворсинки и ямки-крипты(6,8).2.3. Морфологические критерии активности ХГ.Для получения оптимальной информации о патоморфологических изменениях слизистойоболочки желудка рекомендуется обязательное проведение прицельной биопсии (не менее 5-икусочков); 2- из антрального отдела; 2- из тела (по большей и малой кривизне желудка) и 1 – изугла желудка. Биопсия из тела важна для контроля за лечением, а из угла – там чаще всего29развивается рак желудка (6). По M. Bluser(1997) основным показателем активности ХГ являетсяинфильтрация слизистой оболочки нейтрофилами.

Кроме того, активность может бытьобусловлена и Т-лимфоцитами и другими эффекторными клетками, участвующими вповреждении ткани с разрушением желез. В норме в поле зрения содержится не более 2-3-хлимфоцитов и макрофагов, наличие даже 1-2-х плазмоцитов в поле зрения свидетельствует охроническом воспалении (6,8). Взаимодействие эпителиоцитов с лейкоцитами, лимфоцитами,плазматическими клетками и нейроэндокринными клетками приводят к ряду событий, изкоторых наиболее важным является качественные и количественные изменения инфильтрациислизистой оболочки, изменения желудочной секреции париетальными клетками и нарушенияклеточного цикла эпителиоцитов (6).2.4.

Атрофические изменения слизистой оболочки желудка.Атрофический гастрит (АГ), характеризуется уменьшением количества нормальных желез вслизистой оболочке желудка. Определение вроде простое и понятное, однако, это далеко нетак, как хотелось бы. По заключению B. Cienta (1996), который написал «никто не знает, каковаздесь плотность желез в норме» (161). Диффузный восполнительный инфильтрат при гастритеможет раздвигать железы, в результате чего создается впечатление об атрофии антральногоотдела, так как в поле зрения действительно становится меньше клеток, хотя их абсолютноеколичество остается прежним. При ХГ хеликобактерной энтиологии отличить истиннуюатрофию от ложной можно лишь через 6 месяцев после эрадикации НР, если инфильтрациязначительно уменьшилась и железы сблизились между собой, тогда диагноз атрофииснимается. Отличать истинную атрофию от ложной следует не только для обеспечения«чистоты диагноза», но и исходя из практического значения, так как только истинная атрофияможет рассматриваться в качестве предраковых изменений.

Кроме того, с отсутствием четкогоопределения термина атрофии слизистой оболочки желудка, по-видимому, связано с30появляющимся время от времени сообщения об обратимости развивавшейся атрофии послеуспешного лечения хеликобактерной инфекции и о развитии фундального гастрита придлительном применении блокаторов протонной помпы (146,177). Все зависит от механизмовповреждения слизистой оболочки желудка, может она регенерировать и восстанавливать своюпервичную структуру или подвергаться дальнейшим регенеративным изменениям.

Еслиповрежденные железы не могут регенерировать, их место занимает экстрацеллюлярныйматрикс или фибробласты. Подобные картины необратимой утраты функциональной структурыпредставляют собой истинную атрофию. Другой путь развития атрофии – образование на местеспециализированых клеток – метапластического эпителия. Поэтому, основываясь на этихсообщениях, B. Cienta(1997) предложил наиболее «точное определение» атрофии.

Атрофиейследует считать необратимую утрату желез желудка с замещением их метаплазирующимэпителием или фиброзной тканью (161). При атрофии наблюдается истончение слизистойоболочки, но это не обязательный признак. Главное, что характерно для атрофии вфункционально-морфологическом отношении – это уменьшение количестваспециализированых гландулоцитов, обеспечивающих функцию желудка (161).При атрофии в первую очередь в функциональном отношении исчезают главные клетки, затемпариетальные. При АГ происходят экстремальные изменения, часто встречаются выраженагипертрофия ретикулиновых волокон, разрастание гладкомышечных клеток, реже эластическихволокон (6). Количество G-клеток при АГ уменьшено, чем тяжелее атрофия, тем их меньшеостается, хотя концентрация гастрина может возрастать как в крови, так и в просвете желудка,что объясняется их гипертрофией.

Сейчас становится очевидным, что у пожилых – частота АГассоциируется, главным образом, с длительным персестированием HP (144), а не синволютивными изменениями. Следует считать, что в норме в поле зрения большогоувеличения микроскопа видно 3-4 поперечно срезанных желез. Если их меньше, а признаковвоспаления нет, то это истинная атрофия (160).312.5. Этиопатогенез билиарного рефлюкс-гастрита (Р-Г).Наиболее частой причиной Р-Г является рефлюкс желчи и применение нестероидныхпротивовоспалительных препаратов (198). Однако, отдельные авторы отрицают значениедуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) в развитии Р-Г (213). Скептически относится кправомерности самого термина Р-Г, отражающего название J. Alexander-Williams(1987)«Рефлюкс-гастрит: миф или болезнь?» (131).