Диссертация (Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит (аспекты патогенеза и современные методы терапии)), страница 2

Разработаны и внедрены в практику современныепринципы лечения БС и билиарного рефлюкс-гастрита, в зависимости от клиникоэхографических форм, характера морфологических изменений слизистой оболочкижелудка и степени нарушения кислотности желудочного содержимого. Впервыепредложены эффективные схемы комплексной терапии по профилактике рецидивов БСи образования камней в желчном пузыре.8ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 6 работ, из которых 2 статьи в изданиях рекомендованныхВАК РФ.Объем и структура диссертацииМатериалы диссертации изложены на 126 страницах машинописного текста. Работа состоит извведения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций.Библиографический указатель содержит 214 источников литературы \ 128 отечественных и 86иностранных авторов/.

Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 30 рисунками.Реализация результатов исследованияПолученные результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательскийпроцесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГБОУ ВОПервый МГМУ им. И. М. Сеченова, а также в лечебно-диагностический процесс УКБ №2.Апробация работы проводилась на научной конференции кафедры пропедевтики внутреннихболезней лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.

М. Сеченова 7 сентября2016 года.Материалы диссертационной работы были доложены на 15-й Российской конференции«Гепатология сегодня» \2010г/, 16-й Российской конференции «Гепатология сегодня» \2011г/,на 18-й и 19-й Российских гастроэнтерологических неделях \ 2012г., 2013г., 2016 г./9Глава I. Обзор литературы.1. Сладж желчного пузыря. Определение, актуальность, этиология, патогенез, клиника исовременные принципы терапии.1.1.Определение, актуальность и распространенность билиарного сладжа (БС)В настоящее время БС рассматривается как начальная (предкаменная) и обратимая форма ЖКБ(50,54,72,83).

По данным различных авторов (12. 16.24,25,75,77,142), в последние десятилетиянаблюдается дальнейший рост частоты ЖКБ, которая в Российской Федерации (РФ) выявляетсяу 13-20% населения (29,113), а по мнению зарубежных исследователей (142,196)распространенность ЖКБ стала уже социальной проблемой. При этом, самая низкаязаболеваемость ЖКБ отмечается у эскимосов Гренландии – 1%, самая высокая в Швеции – 38%(83,117,120).

Причем, ЖКБ может развиваться в любом возрасте. В частности, по данным K.J.Devnoladetal (1992), они за 12 месяцев наблюдения беременных женщин зарегистрировали 7случаев ЖКБ во внеутробном периоде, а A.Wendtland-Bornetal, 1997, методом УЗИ выявиликамни в желчном пузыре у 0.5% новорожденных и детей первых 4-х лет жизни. Частота ЖКБзависит от пола и возраста. Так, по данным отечественных авторов (12,119,120) женщиныболеют ЖКБ чаще мужчин, примерно в 3-4 раза, зарубежные исследователи (202,197) считают,что в репродуктивном возрасте соотношение женщин и мужчин составляет- 4:1, а в старческомвозрасте оно сравнивается.

Особую актуальность и клиническую значимость БС и, в том числеЖКБ подчеркивают китайские и японские исследователи. В частности, в Китае (171) 80%случаев развития рака желчного пузыря и желчных протоков связывают с ЖКБ, а в Японии(139) считают, что БС-является маркером раннего рака желчного пузыря, в связи с чемрекомендуют его эндоскопическую катетеризацию с последующим цитологическимисследованием осадка.101.2.Этиология и патогенезДо концаXX века в изучении механизмов и причин образования желчных камней существовалодва основных направления. Сторонники первого считали, что при ЖКБ печень секретируетпатологически измененную желчь, и приводит к выпадению в осадок ее плотных составныхчастей, т.е.

холестерина (113,120). Представители другого направления считали причинойзаболевания патологические изменения стаз желчи; воспаление в самом желчном пузыре(44,48,52,56,170). Исследования проведенные в последние годы XX и начало XXI вековпоказали, что для образования желчных камней требуется в той или иной степени включениеуказанных, а так же влияние целого ряда других факторов.

(Рис.1).Рисунок 1Патологофизиологические механизмы холелитиаза по Е.И.Вовк (2010).Нуклеация везикул с ХС:Перенасыщеность желчи ХС:Рост камней:Концентрация муциновСекреция ХС в желчьКонцентрация JgGСекреция ЖКМоторика ЖПнеполное опорожнениеЖПСекреция фосфатидихолинаЖелчные камниНормальное соотношение желчных кислот (ЖК) и холестерина (ХС) – (холато-холестериновыйкоэффициент, в норме равный 25) в условиях достаточного количества фосфатидилхолина (ФХ)11приводит к образованию мицелл и обеспечивает растворимость ХС.

При уменьшении холатохолестериновогокоэффициента до критических значений возникает перенасыщение желчи ХС,в ней начинает преобладать не мицеллы,а везикулы – т.е. начинается процесс нуклеации. Приэтом, моноламеллярные везикулы сливаются с образованием мультиламеллярных везикул ижидких кристаллов ХС, в результате чего возникает возможность появления истинныхкристаллов ХС и их выпадения в осадок (29.53,54). Увеличение секреции в желчь ХСпроисходит при ожирении и переедании животной пищей (62,67,101,104,112,181). Вчастности,увеличение массы жира тела на 1 кг приводит к приросту экскреции ХС на 20мг/сутки (29).

Ряд авторов (29,72,119) считают, что усиление литогенности желчи происходит врезультате экологической загрязненности. При этом, хроническая интоксикация экзотоксинами:диоксидом азота; диоксидом серы, оксидом мышьяка,в основном входящие в состававтовыхлопов, приводит к билиарной недостаточности, т.е. уменьшению количестваЖК,развитию жировой дистрофии печени и холетиазу,так как нарушается дисбаланс всех трехсоставляющих смешанных мицел. Все причины, т.е. этиология БС неизвестны, однакопредрасполагающим являются теже факторы, что и при холелитиазе. Большинствокакотечественных (10,24,28,44,48,56), так и иностранных (147,149,170,214) исследователейосновной причиной развития БС считают гепатобилиарную патологию.

В частности,если средипрактически здорового населения частота БС не превышает 5-10%, то при гепатобилиарнойдиспепсии билиарного тракта частота БС достигает 24-72%. Билиарный тракт представляетсобой сложную систему желчевыделения, включающую в себя общий печеночный протокобразующийся от слияния правого и левого печеночных протоков и билиарно-пакреатическуюампулу со сфинктером Одди. Последний состоит из сфинктера общего желчного протока,сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (Сфинктера Вестфаля).Считается, что при каждом принятии пищи желчный пузырь (ЖП) сокращается в один-два раза.Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. ЖП натощак содержит1230-80 мл желчи. Секреция желчи идет непрерывно с небольшими колебаниями, а за сутки тамвыделяется от 0,5 до 2 литров желчи.

В настоящее время не вызывает сомнения, что желудочнокишечные гормоны имеют непосредственное отношение к организации синхронной работыорганов гепатогастродуоденальной зоны. Ведущая роль принадлежит холецистокинину –панкреозимину (ХЦК-ПЗ), секретину, мотилину и глюкагону. Однако, наиболее сильныйэффект оказывает ХЦК-ПЗ полипептид, состоящий из 33 аминокислот, образующийся вхромаффинных клетках 12-перстной кишки, в меньшей степени в тощей и подвздошной кишке.Он стимулирует также секреторную функцию поджелудочной железы. Наряду с сокращениемЖП ХЦК-ПЗ способствует расслаблению сфинктера Одди.

У здорового человека он приводит куменьшению объема ЖП до 80%. Л.М. Немцов с соавт.(2001) сопоставили показатели тонусареактивной вегетативной нервной системы и уровня ХЦК-ПЗ с состоянием опорноэвакуационной функцией ЖП у больных с заболеваниями билиарной системы. Они пришли квыводу о том, что повышенный тонус симпатической нервной системы сочетается соснижением чувствительности нервно-мышечного аппарата к ЖЦК-ПЗ и к гипокинезии ЖП.Повышенный тонус парасимпатической нервной системы с повышенной стимуляцией уровняХЦК-ПЗ и гипермоторной дискинезией ЖП. Многие авторы (22,27,48,81,83,97,113,147,149)связывают нарушения желчеотделения с последующим стазом желчи и БС с дисфункциейсфинктера Одди.По мнению А.А.

Ильченко (2006) главными причинами камнеобразования в ЖП кромедискинезии желчных путей нарушающих физико-химическое состояние и застой желчи,являются и заболевания самого желчного пузыря, так же как и хронический бескаменныйхолецистит, холестероз ЖП, а также холангит, врожденные аномалии ЖП, на что указывают идругие авторы (34,44,52,56,57,89,110,116,170). Следует отметить, что по данным G. Mattioetal.(2001) частота так называемого идеопатического холитеаза при котором причины13камнеообразования остаются не выясненными, приближаются к 50 %.

При этом отдельныеавторы (68, 72, 77) связывают это с отягощенной наследственностью.1.3.Классификация БС и ЖКБ.Клиническая классификация ЖКБ с включением в нее предкаменной стадии заболевания, т.е.БС была разработана в центральном НИИ гастроэнтерологии, обсуждена на IIIсъезде научногообщества гастроэнтерологов России (НОГР) и рекомендована для применения в клиническойпрактике в 2002г.(49).В связи с тем, что в развитии ЖКБ имеет место стадийность, т.е. периоду камнеобразованияпредшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи, такие авторы какD. Small(1974); Х.

Х. Мансуров(1982) начали предлагать различные классификациипредкаменной стадии ЖКБ по степени нарушения стабилизирующих свойств желчи. Однако,эти классификации не нашли широкого применения, так как для диагностики начальных стадийзаболеваний требовалось проведение дуоденального зондирования и биохимическогоисследования полученной желчи, что значительно ограничивало использование метода вкачестве скринингового(50, 53).При этом, предкаменная стадия ЖКБ, подразделяется на стадию, при которой ультразвуковоеисследование выявляет только неоднородную желчь и стадию сформировавшего билиарногосладжа. В настоящее время основные этапы холестеринового литогенеза БС включают: 1 –перенасыщение желчи холестерином; 2 – нуклеация и преципитация кристаллов холестеринов;3 – агрессия кристаллов и формирование микролитов.

Изменение микроструктуры желчи в видесформировавшихся микролитов делают их микроскопически видимыми и легко выявляются спомощью трансабдоминальной ультрасонографии, в виде различных вариантов билиарногосладжа(50, 53, 54, 89). В таблице 1 представлены основные варианты билиарного сладжа.14Таблица 1Эхографическая классификация БСА. А. Ильченко (2010)№п/п1.ВариантыУльтразвуковая характеристика БСЧастота (%)БСЭхонеоднородная Эхонеоднородная желчь с наличием единичныхжелчь соили множественных участков повышеннойсгусткамиэхогенности, имеющих четкие или размытые12 - 20контуры, смещаемые, без акустической тени и,как правило, распологающиеся по задней стенкежелчного пузыря.2.ВзвесьТочечные единичные или множественныегиперэхогенныхсмещаемые гиперэхогенные образования, нечастиц (ВГЧ)дающие акустической тени.