Диссертация (Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит (аспекты патогенеза и современные методы терапии)), страница 9

Анализ мочи общеклинический.6. Анализ кала (копрограмма).У 22 больных БС для определения кислотообразующей функции желудка проводилась 24-хчасовая интрагастральная РН-метрия при помощи компьютерной системы и аппаратаГастрокан-24 (Исток-Система 2, Фрязино, Россия). РН-зонд вводили трансназально, утромстрого натощак.

Правильное расположение зонда контролировали с помощью рентгеновскогоаппарата. Верхний электрод РН-зонда располагали на 5 см ниже пищеводного сфинктера.46Таблица 2Распределение больных БС по полу и возрасту.ПолКоличество(Абс)Возрастные периоды жизниВсего18-2829-3940-5051-6162-72летлетлетгодгодаМужчины2854511328Женщины40610615340Всего681114112666847Таблица 3Перечень «предполагаемых» этиологических факторов, которые могли бы вызвать развитие БСу исследуемых больных.N/NЭтиологические факторыКоличество больныхп/п1%(Абс)Пожилой и старческий1725возраст2Наследственность11163Ожирение913.24Малоподвижный образ913.2жизни («сидячая» работа)5Питание8126Беременность710.3710.368100(множественная)7Прочиевсего48Таблица 4Сопутствующие заболевания внутренних органов у больных БС.БОЛЕЗНИN/NКоличествоп/п%(Абс)1Хронический панкреатит19282Гипертоническая болезнь и ИБС1116.13Ожирение1014.74ГЭРБ1014.75Хронический вирусный гепатит68.96Без сопутствующих заболеваний1217.668100внутренних органоввсегоПосле установки РН-зонд фиксировался лейкопластырем на щеке пациента.

Накожныйреферентный хлорсеребряный электрод фиксировался на коже грудной клетки в областивторого межреберья справа. Во время проведения исследования больные вели привычный образжизни. При помощи специальной клавиши на приборе пациенты отмечали появление тех илииных симптомов (изжоги, тошноты, отрыжки, болей), прием пищи, курение и положение тела.По окончании исследования показатели с прибора передавались в базу данных персонального49компьютера. Кислотность желудочного содержимого определялась в кардиальном, антральномотделах и теле желудка.Противопоказаниями к проведению суточной РН-метрии желудка были следующиезаболевания: ИБС с ХСН в стадии декомпенсации, нарушения сердечного ритма, аневризмааорты, болезни центральной нервной системы, дивертикулы пищевода, острые заболеванияжелудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся кровотечением.Больным за двое суток до проведения суточной РН-метрии осуществлялиэзофагогастродуоденоскопию, а также исключали прием ИПП, блокаторов H2 – гистаминныхрецепторов, антацидов и холинолитиков.16 больным контрольной группы было проведено фракционное хроматическое зондирование(ФХДЗ) с изучением двигательной функции желудка и 12ПК, путем определениявнутриполосного давления водным манометром Вальдмана.

Перед зондированием больнымвводили 0,4% раствор индигокармина (5мл), что позволяло как выявить динамику выделенияпузырной желчи, так и отдифференцировать ее от холедоховой и печеночной желчи.Индигокармин, попадая с током крови в печень, в гепатоцитах редуцируется с образованиембесцветной лейкобазы, в связи с чем желчь, поступая из печени, не меняет своего золотистожелтого цвета. В желчном пузыре лейкобаза красителя вновь восстанавливается в синий цвет,образуя хромоген, который окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет.ФХДЗ делится на 5 основных фаз. Первая фаза обозначается как порция А-дуоденальная ипредставляет собой смесь секретов 12ПК, поджелудочной железы и печеночной желчи,поступающей из общего желчного протока.

В норме обычно выделяется 20-30 мл желчи, какправило, равномерно и без толчков. Исследование начинается с момента введение оливы в5012ПК, отделяемое по зонду собирается каждые 5 минут в определенные градуированныепробирки до тех пор, пока выделение полностью не закончится, в среднем это около 20 минут.Вторая фаза обозначается как фаза закрытого сфинктера Одди (СФО). Это время от введенияхолецистокинетического средства до появления в зонде желчи. Мы применялиинтрадуоденально через зонд 40 мл33% раствора сернокислой магнезии.

В норме эта фазаколеблется от 3 до 6 минут. Третья фаза зондирования – это время выделения холедоховойжелчи, она исчисляется от открытия СФО до момента открытия сфинктера Люткинса, то естьдо появления темно-оливковой или зеленого цвета пузырной желчи. В норме из желчныхвнепеченочных протоков выделяется 4-5 мл желчи, в течении 3-х – 4-х минут. Четвертая фаза –опорожнение желчного пузыря, желчь сине-зеленого цвета, в норме она выделяется в течении20-30 минут, объемом около 60-70 мл, а в среднем – 12-20 мл за 5 минут.

Эта фаза обозначаетсякак порция В. По характеру выделения желчи, то есть по продолжительности фазы и объемужелчи можно судить о функциональном состоянии ЖП. Пятая фаза – это порция С-желчьвыделяется из печеночных желчных протоков, имеет золотисто-желтый цвет и собирается втечении 60 минут, в норме это 10-15 мл за 5 минут.Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости было проведено всем 68больным при первичном обследовании, а затем повторно после патогенетического лечения и впроцессе трехлетнего динамического наблюдения в отделении ультразвукового иэхографического исследования (заведующая отделением – к.м.н. Левина Т.Л.). При этом, у 25пациентов исследовалась сократительная функция ЖП натощак и после приема желчногозавтрака ( 2 яичных желтка).Для оценки поражения СОЖ и 12ПК всем больным проводилось эндоскопическоеисследование гибким эндоскопом «Fujinon» FG-IZII (Япония) в отделении лечебнодиагностической эндоскопии (заведующая отделением Антонова Т.В.).

ЭГДС проводилась51натощак по стандартной методике с анестезией10% раствором лидокаина. Одновременно сЭГДС у всех пациентов осуществлялся кло – тест на инфекцию НР.Для морфологических исследований во время ЭГДС производилась биопсия СОЖ из дна, телаи антрального отдела желудка. Применялись щипцы «OlympusE8-25-K-1» (Япония). Биоптатыфиксировались в 10% растворе формалина, парафиновые срезы готовились традиционнымметодом, окрашивались гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону для определенияфиброзных изменений СОЖ. В морфологическое исследование было включено 55 пациентов(исследование проводилось на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и Военно-медицинской академии им. С.М.

Кирова – доцент Шипилов В.М.).Оценивалась степень выраженности и активность воспаления СОЖ, состояние эпителия(дистрофия, атрофия, метаплазии, дисплазия).Всем больным при первичном обследовании снималась ЭКГ, а у пациентов с сопутствующейГБ и ИБС проводилась повторно в процессе лечения.Статистическая обработка материала была выполнена самостоятельно.

Проводилось сравнениекак независимых, так зависимых выборок. При сравнении нескольких выборок (более 2-х)сначала применялся общий тест (Н-тест по методу Крускала и Уоллеса). При выявлениидостоверных различий применялся U-тест по методу Манна-Уитни или Уилкоксона длясравнения 2-х групп. Коэфициент корреляции Спирмена использовался с цельюстатистического изучения связи между явлениями. Относительные показатели сопоставлялисьпо методу арксинусного преобразователя Фишера. Различия среди значений признаковсчитались достоверными с вероятностью ошибки 0,05 (P<0,05) при t=2.52ГЛАВА IIIКЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БС3.1. Клинические проявления СЖП.В целях изучения этиопатогенеза, особенностей клинических проявлений БС в зависимости отэхографической формы, а также его терапии и диспансерного наблюдения за больными, намибыло комплексно обследовано 68 пациентов со сладжем желчного пузыря.

Наиболее частодиагностировался болевой синдром (75%- у 51 чел.). Боли локализировались в правомподреберье, эпигастрии и реже в левом верхнем квадрате живота, чаще носили острыйхарактер, иногда с иррадиацией в спину, не зависели от положения тела, не утихали послестула. Болевой синдром развивался чаще после приема обильной острой пищи, реже болиносили ноющий характер, иногда беспокоили и ночью. У 17 пациентов (25%) болиотсутствовали, у таких больных, как правило, диагностировался БС в форме ВГЧ илиэхонеоднородной взвеси.Диспепсический синдром выявлялся у 54 пациентов (79,4%), который проявлялся тошнотой,реже рвотой, иногда изжогой, а также неустойчивым стулом (поносы чередовались запорами).Астено-вегетативный синдром наблюдался у 57 больных (83,8%), он проявлялся в основномраздражительностью, нарушением сна и реже общей слабостью. Следует отметить, чтодиспепсический и астено-вегетативный синдромы у больных БС.

А также ноющий характерболей могли быть обусловлены такими сопутствующими заболеваниями как ГЭРБ ихронический панкреатит, которые им также присущи.Эхографические формы БС у исследуемых больных и частота основных клиническихсиндромов представлены в таблице 5.53Таблица 5.Эхографические формы БС и частота основных клинических синдромов у исследованныхпациентов (M±m)Эхографическиеформы БС (абс/%)Клинические синдромы (абс/%)болевойДиспепсическийАстеновегетативныйВГЧ (28/41,2)18/64,3120/71.421/75Гиперэхогенная14/77.715/83.316/897/708/808/807/100*6/85.717/100*5/100*5/100*5/100*взвесь со сгусткамии осадком (18/26,5)Холестероз ЖП(10/14,7)Замазкообразнаяжелчь (7/10,3)Микролитиаз (5/7,3)Примечание*: статистически значимые значения основных клинических синдромов взависимости от эхографической формы БС.54Наиболее часто диагностировалась ВГЧ- у 28 пациентов (41,2%).

Эта взвесь приультразвуковом исследовании представляла собой гиперэхогенные образования, не дающиеакустической тени, смещаемые при изменении положения тела (Рис.2). Эхонеоднороднаявсвесь в ЖП со сгустками выявлялась у 18 больных БС (26,5%). Эти сгустки имели четкие илиразмытые контуры, смещаемые и, как правило, без акустической тени (Рис.3 Аи Б). ХолестерозЖП наблюдался у 10 больных БС (14,7%), в виде холестером и холестериновых полипов (Рис. 4А, Б,В,Г,Д). Реже диагностировались особые формы БС, в виде замазкообразной желчи у 7пациентов (10,3%) и микролитиаза у 5 чел. (7,3%).