Диссертация (Лечение больных инфекциями, передаваемыми половым путём, и нарушениями микробиоценоза влагалища на фоне рубцовой деформации шейки матки), страница 7

Ввиду широкого полиморфизмаклинических проявлений, отсутствия патогномоничных симптомов и широкогораспространения атипичного, малосимптомного и бессимптомного течениязаболевания, первостепенное значение имеет лабораторная диагностикахламидийной инфекции [98].Клиническимматериаломдлялабораторногоисследованияприурогенитальном хламидиозе у женщин являются мазки, соскобы отделяемого сослизистой оболочки уретры, цервикального канала, влагалища, нижнего отделапрямойкишки,отделяемоеротоглотки,большихвестибулярныхипарауретральных желез, конъюнктивы.

При исследовании молекулярнобиологическимиметодамивозможензаборпервойпорциисвободновыпущенной мочи [50].Согласносовременнымдоказательноймедицины,международнымприменениестандартамбиологических,ипостулатамхимическихиалиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностикиурогенитального хламидиоза нецелесообразно [86].Существует множество методов лабораторной диагностики хламидийнойинфекции,обладающихразличнойстепеньючувствительностииспецифичности (таблица 2).Согласноклиническиммикроскопическогометода,рекомендациямпрямойРОДВК[86],иммунофлуоресценцииприменение(ПИФ)ииммуноферментного анализа (ИФА) для диагностики хламидийной инфекциинедопустимо.37Таблица 2Чувствительность и специфичность методов диагностики хламидийнойинфекции по данным литературы [43, 44]МетодыЧувствительностьСпецифичностьМикроскопический5-30%10-20%Культуральный60-90%100%Прямая иммунофлуоресценция (ПИФ)50-90%85-99%Иммуноферментный анализ (ИФА)20-85%80-97%ПЦР90-98%98-100%NASBA98-100%99-100%Культуральный метод основан на выделении живого возбудителя вкультуре клеток in vitro и характеризуется наиболее высокой стоимостью итрудоёмкостью.

Для выделения хламидий могут использоваться различныекультуры клеток (L-929, McCoy, HeLa-229), обработанные циклогексимидом.При окрашивании по Романовскому-Гимзе ЭТ хламидий имеют розовый цвет,РТ–синий.Методхарактеризуетсявысокойчувствительностьюиспецифичностью, поэтому длительное время считался «золотым стандартом»диагностики УГХ, пока в 2000 году Третье Европейское совещание похламидиям (2000) не пересмотрело данную позицию по причине появленияданных о положительных результатах ИФА и ПИФ при отрицательномрезультате культурального метода [44]. В настоящее время применение методане рекомендовано в рутинных исследованиях и для установления этиологиибесплодия [86].Молекулярно-биологическиеметодыдиагностикиурогенитальногохламидиоза основаны на обнаружении в клинических образцах специфическихфрагментов ДНК и/или РНК хламидий.

Чувствительность и специфичностьэтих методов близка к 100%, они не требуют сохранения жизнеспособностивозбудителя и могут использоваться с любым клиническим материалом,включая мочу и эякулят [75, 76].38Метод ПЦР позволяет обнаружить даже единичные клетки хламидий, приэтом возможно определение как живого возбудителя, так и оставшихсяфрагментов генетического материала [86, 128].

ПЦР в реальном времени (иликоличественная ПЦР) позволяет одновременно осуществить амплификацию иизмерение количества молекул ДНК, то есть, идентификацию и количественноеопределение возбудителя [44]. Контроль излеченности на основе методовамплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) может осуществлятьсячерез месяц после окончания антибактериальной терапии.NASBA – транскрипционный метод амплификации РНК.

Так как мишеньюдля NASBA служат рибосомальные РНК, количество которых в клеткезначительновыше,чемДНК,чувствительностьметодапревышаетчувствительность ПЦР [44]. Ещё одним преимуществом NASBA являетсявозможность определения жизнеспособных хламидий [128]. Данное свойствообусловлено меньшей стабильностью РНК по сравнению с ДНК: РНКдостаточно быстро деградирует при гибели и разрушении клетки, поэтомуконтроль эффективности терапии с помощью NASBA может осуществлятьсяуже через 14 дней после окончания приема антибиотиков [44]. Основнымнедостатком метода является высокая стоимость.В настоящее время применение молекулярно-биологических методов дляверификации диагноза урогенитального хламидиоза рекомендовано РОДВК[86], РОАГ [50], CDC [128], IUSTI [163] и BASHH [152].С учётом возможности перехода хламидийной инфекции в латентнуюстадию с дальнейшим развитием хронического персистирующего течения иразличных осложнений, существенное значение имеет своевременное иадекватное лечение хламидиоза.

Лечению подлежат все пациенты, у которых сприменением молекулярно-биологических методов или культурального методабыл идентифицирован возбудитель хламидиоза, а также их половые партнёры[86, 128]. Целями терапии являются: эрадикация C. trachomatis; клиническая реконвалесценция;39 предотвращение осложнений; профилактика заражения здоровых партнёров [86].С учётом облигатного внутриклеточного паразитизма хламидий, длялеченияхламидиозаприменяютсяантибиотики,проникающиевовнутриклеточную среду организма: макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.Азитромицинотноситсякявляетсяподгруппеантибактериальнымпредставителемазалидов.спектром,15-членныхПрепаратнизкоймакролидовихарактеризуетсяширокимтоксичностью,хорошейбиодоступностью и переносимостью.

Азитромицин способен проникать изсосудистого русла в межклеточное пространство и накапливаться внутриклеток, при этом концентрация активного вещества в фагоцитах в десятки разпревышаетконцентрациювкрови.Внутриклеточнаятерапевтическаяконцентрация сохраняется в течение 10-14 суток.

Наиболее распространеннымиявляются желудочно-кишечные побочные эффекты: диарея (5 %), тошнота (3%), боль в животе (3 %) и рвота. Азитромицин применяется при беременноститолько в том случае, если польза для матери превосходит возможный риск дляплода.Вовремялеченияазитромициномгрудноевскармливаниеприостанавливают. Азитромицин противопоказан в детском возрасте до 12 лет смассой тела до 45 кг [38].Доксициклин является препаратом тетрациклинового ряда. Проникаявнутрь клетки, активное вещество препарата действует на внутриклеточнорасположенных возбудителей, ингибируя синтез протеинов и нарушая связьтранспортных аминоацил-РНК с 30S-субъединицей рибосомальной мембраны.По сравнению с тетрациклином, доксициклин характеризуется более высокойбиодоступностью, более длительным периодом полувыведения и лучшепереносится.

При лечении доксициклином, в отличие от других тетрациклинов,нетнеобходимостисоблюдатьдиету,назначаемуюиз-засвязываниятетрациклинов с ионами кальция. Доксициклин, как и другие препаратытетрациклинового ряда, противопоказан при почечной недостаточности, впериод беременности и для лечения детей в возрасте младше 8 лет [41].40Джозамицин относится к группе макролидов. Он представляет собойпрепарат с 16-ти членным лактоновым кольцом и характеризуется широкимантимикробным спектром действия.

Концентрация джозамицина в клеткахболее чем в 20 раз выше, чем во внеклеточной жидкости, поэтому он обладаетвысокойактивностьювотношениеинфекцийсвнутриклеточнойперсистенцией возбудителя, включая урогенитальный хламидиоз. Препаратявляетсямалотоксичнымихарактеризуетсяхорошейпереносимостью.Возможные побочные эффекты: потеря аппетита, изжога, тошнота и диарея,аллергические реакции. Применение джозамицина разрешено в периодбеременности после врачебной оценки польза/риск. При назначении кормящимженщинам следует учитывать проникновение препарата в грудное молоко [34].Клиническими рекомендациями РОДВК [86], РОАГ [50], CDC [128], IUSTI[163] и BASHH [152] в качестве препаратов выбора предусмотрены следующиесхемы лечения хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполовой системы: азитромицин 1,0 г внутрь однократно или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней7.Альтернативные препараты: левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней или офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней8 или джозамицин 500-1000 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней9.Продолжительность лечения хламидиоза верхних объектов мочеполовойсистемы, органов малого таза и экстрагенитальной локализации определяетсяклиническими проявлениями, результатами лабораторной и инструментальнойдиагностики и может составлять 14-21 день [86].Критериямиявляютсяэффективностиэрадикациятерапиивозбудителяи7клиническаяРекомендован РОДВК[86].Рекомендован РОАГ [50], CDC [128], IUSTI [163] и BASHH [152].9Рекомендован IUSTI [163].841урогенитальногохламидиозареконвалесценция.ЛабораторныйконтрольэрадикацииC.trachomatisнаоснованиикультурального метода диагностики и метода амплификации РНК (NASBA)осуществляется через 14 дней после окончания терапии, на основании методовамплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем черезмесяц после окончания лечения [86].Отсутствие эффекта от лечения чаще всего связано с реинфекцией приотсутствии лечения полового партнёра, иногда причиной неэффективноститерапии может быть антибиотикорезистентность и персистенция возбудителя[86, 128].