Диссертация (Лечение больных инфекциями, передаваемыми половым путём, и нарушениями микробиоценоза влагалища на фоне рубцовой деформации шейки матки), страница 8

Возможная тактика ведения больных в таких случаях включаетназначение антибактериального препарата другой фармакологической группыили повторный курс лечения длительностью 10-14 дней [86].1.2 Рубцовая деформация шейки матки: определение, эпидемиология,классификация и методы леченияТравматические повреждения шейки матки составляют 27% родовых травм[155], однако оценка состояния половых органов у женщин через 1-3 года послеродов отражает значительно более высокую частоту разрывов шейки матки [56,103]. Данное наблюдение может быть обусловлено формированием при родах иабортах поверхностных боковых надрывов краев наружного зева шейки матки,размеры которых не превышают 0,5-1 см [109]. При их самостоятельномзаживлении наружный зев шейки матки в последующем приобретаетщелевидную форму с различной степенью деформации.

Патологическимипринято считать разрывы шейки матки размером более 1 см.В соответствии с классификацией И.Ф. Жорданиа, в зависимости отглубины выделяют три степени разрывов: I степень – односторонние или двусторонние разрывы шейки маткиглубиной не более 2 см; II степень – разрывы глубиной более 2 см, которые не доходят досводов влагалища на 1 см; III степень – более глубокие разрывы.42Поэтиологическомусамопроизвольныеифакторуразрывынасильственные[53].подразделяютсяСамопроизвольныенаразрывыформируются во время родов в результате уменьшения эластичности тканейшейки матки за счёт хронического воспалительного процесса или имеющихсярубцовых изменений.

Разрывы при первых родах чаще встречаются у женщин ввозрасте старше 30 лет вследствие изменений в анатомической структуре шейкиматки [26]. Другими факторами, повышающими риск разрывов шейки матки вовремяродов,являютсяразличныеформыакушерскойпатологии:разгибательное предлежание головки плода, крупный плод, чрезмернаяплотностькостейголовкиплодаприпереношеннойбеременности,дискоординированная родовая деятельность [103], стремительные и быстрыероды, при которых шейка матки не успевает растянуться, и длительныйбезводный промежуток.Насильственные разрывы шейки матки возникают в результате грубогорасширения цервикального канала при проведении малых гинекологическихопераций [26]. Они чаще появляются на фоне имеющихся патологическихизменений тканей шейки матки.Лечениерубцовойдеформациишейкиматки,нарушающейфизиологическую форму цервикального канала, осуществляется оперативнымпутёмспомощьюследующихметодов:конизация,ампутацияиреконструктивно-пластическая операция [31].

Трудность выбора методахирургического лечения рубцовой деформации шейки матки у пациенток с еёсопутствующей патологией обусловлена тем, что, с одной стороны, методлечения должен быть радикальным, с другой – бережным [26]. Последнееобусловленонеобходимостьюсохраненияверетенообразнойформыцервикального канала и целостности шейки матки, что имеет существенноезначение для нормального функционированияженской репродуктивнойсистемы [92].Различные подходы к выполнению ампутации шейки матки – клиновиднаяампутация по Шредеру, конусовидная ампутация по Штурмдорфу, высокая43ампутация шейки матки, а также конизация шейки матки – приводят кнарушению нормальной архитектоники цервикального канала [31].При выполнении реконструктивно-пластической операции не толькоудаляетсяпатологическиизмененнаяткань,ноивосстанавливаетсяархитектоника цервикального канала, что обычно необходимо и достаточно длявосстановления функции шейки матки.Пластическая операция была впервые выполнена Эмметом 27 ноября 1862года при старом двустороннем разрыве шейки матки.

Прооперированнаяпациентка долгое время страдала меноррагиями и гипертрофией шейки матки собширным эрозированным эктропионом.Операция пластики шейки матки по Эммету сопряжена с потерей тканишейки при иссечении рубцов и, по мнению И.Л. Брауде, её возможности оченьограничены: если снимаемые лоскуты будут очень тонкими, то хорошеесрастание освеженных поверхностей будет затруднено, поэтому в 1952 году онпредложил производить пластику шейки матки «лоскутным методом». Принциппредложенного метода заключается в расщеплении рубца, сформировавшегосяна месте разрыва в слизистой оболочке шеечного канала, мышечной стенке ислизистой оболочке, покрывающей влагалищную часть матки. Расщепляя этотрубец, край слизистой шеечного канала и подлежащую рубцовую тканьотделяют от рубцовой ткани, прилегающей к покрову влагалищной части матки.Показания, условия, подготовка к операции при «лоскутном способе» те же, чтои при операции Эммета [31].Техника выполнения пластической операции на шейке матки лоскутнымметодом (по Брауде) следующая: пулевыми щипцами оттягивают переднююгубу маточного зева от задней, далее вдоль рубца на месте бывшего разрывапроводят разрез.

Рубец расщепляют острым ножом, который ведут параллельнослизистой шеечного канала. По окончании расщепления рубца вдоль верхнего инижнего края получаются четыре освеженные поверхности: по две вверху ивнизу. Затем выполняют наложение швов. Сначала отдельными лигатурамисшивают освеженные края слизистой оболочки шеечного канала так, чтобы44узлы завязанных лигатур лежали внутри канала шейки матки, затемотдельными лигатурами сшивают освеженные поверхности толщи шеечнойстенки.

Узлы этих швов лежат на наружной поверхности влагалищной частишейки матки [30].Для предотвращения прорезывания лигатур на шейке матки предложеныразличные авторские модификации реконструктивно-пластической операции,по сути основанные на операциях по Эммету или Брауде.Так, модификация П.М. Баса предусматривает после иссечения рубцовойткани выполнение продольных разрезов мышечной ткани на глубину 0,3-0,5 смна передней и задней губах по освеженной поверхности ближе к слизистойоболочке, покрывающей шейку.

Данный подход к выполнению операции даетвозможность наложить погружные (мышечно-мышечные) узловые швы.Первый ряд швов автор накладывает в направлении от угла разрыва кнаружному зеву с наружной стороны шейки, второй ряд узловых швов – отнаружного зева к углу раны в промежутках между погружными швами,захватываяслизистуюоболочкувлагалищнойчастишейкиматкииподлежащую мышечную ткань [31].Операция методом полного расслоения (по Ельцову-Стрелкову) создаётоптимальные условия для удаления всех необратимо пораженных тканей ивосстановления цервикального канала анатомической формы независимо отстепени гипертрофии и рубцовой деформации шейки матки [29].Метод операции состоит из 4 этапов.

На первом этапе производитсяобнажение шейки матки. Шейка матки обнажается при помощи зеркал,фиксируется за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами и максимальнонизводится. Второй этап – это расслоение шейки матки. Острым путемпроизводится продольное рассечение шейки матки от границы наружного зевадо верхнего края рубца с образованием наружного и внутреннего лоскутов.Отсепаровка лоскутов производится таким образом, чтобы толщина слизистойоболочки цервикального канала вместе с мышечным слоем составила не менее5 мм, так как более тонкий слой может некротизироваться по причине45нарушения кровоснабжения.

Ближе к внутреннему зеву расслоение тканейпроизводят очень осторожно, так как на этом уровне располагаются ветвиматочных артерий, кровоснабжающие шейку матки. После завершениярасслоения выполняется иссечение рубцово-измененных тканей.На третьем этапе осуществляется формирование канала шейки матки.Внутренний лоскут, то есть лоскут слизистой канала шейки матки с мышечнымслоем,соединяетсяотдельнымишвамитакимобразом,чтобыузлыпогружались в просвет канала.

Четвертый этап операции – это формированиенаружногозева. Отдельнымилигатурамиформируетсянаружныйзев,накладываются швы со стороны эктоцервикса, формируется влагалищнаяпорция шейки матки. В результате шейка матки приобретает коническую формус округлым наружным зевом. Операция обеспечивает хорошую коаптациюкраев раны шейки матки и минимальное напряжение на послеоперационныешвы. Использование данной методики позволяет успешно производитьхирургическую коррекцию при любой степени выраженности деформациишейки матки [95].1.3 Иммунологические и физико-биологические свойствацервикальной слизиСлизистая оболочка канала шейки матки покрыта однослойным высокимцилиндрическим эпителием [108].

Эндоцервикс содержит цервикальныежелезы в виде щелей и углублений, выстланных цилиндрическим эпителием[28, 32]. На базальной мембране под цилиндрическим эпителием располагаютсярезервные клетки, которые в физиологических условиях ответственны запроцесс его регенерации. Под влиянием гормональных изменений иливоспалительного процесса резервные клетки могут превращаться в клеткиплоского эпителия [28, 65].Слизистый секрет клеток эпителия эндоцервикса – это гель, продукциякоторого меняется по фазам менструального цикла: во время фолликулярнойфазы наблюдается обильная секреция цервикальной слизи, в лютеиновую фазу46секреция становится скудной.

Биохимический анализ и изучение с помощьюэлектронно-микроскопического метода показали, что цервикальная слизьпредставляет собой мицеллярную сеть гликопротеидов, межмицеллярныепространства которой заполнены цервикальной плазмой. Кристаллизация слизиобеспечивается за счёт присутствия в её составе ионов калия и хлорида натрия[172].Секрецияслизицилиндрическогоявляетсяэпителия.основнойВнормефункциейэндоцервикальногофизико-биологическиесвойствацервикальной слизи определяются фазой менструального цикла [172]. Секретявляется барьером для проникновения инфекции и играет важную роль впроцессе оплодотворения [91].Слизистаяпробкаобладаетбактерициднойипротеолитическойактивностью благодаря присутствию в её составе лизоцима.