Диссертация (Лечение больных инфекциями, передаваемыми половым путём, и нарушениями микробиоценоза влагалища на фоне рубцовой деформации шейки матки), страница 3

Анатомическая целостностьшейки матки, отсутствие клинико-лабораторных данных за ИППП илибактериальный вагиноз и нормализация показателей местного иммунитета невсегда свидетельствуют о полном восстановлении функции шейки матки.4. Нарушенные фертильные свойства слизистой пробки шейки маткисвязаны с морфологическими изменениями эпителия, его базальной мембраныисубэпителиальногослоя.Этиизмененияобусловленыочаговымвоспалительным процессом или атрофическими изменениями в слизистойоболочке цервикального канала.5. Местное применение нестероидных противовоспалительных средств(НПВС) является эффективным способом коррекции нарушенных физикобиологических свойств цервикальной слизи при наличии ультраструктурныхпризнаков очагового эндоцервицита, обусловливающих изменение фертильныхпоказателей слизистой пробки.14ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Эпидемиология, этиология, патогенез, клинические проявления,диагностика и лечение ИППП и нарушений микробиоценозавлагалища у женщин1.1.1 Бактериальный вагинозБактериальныйвагинозявляетсянаиболеечастойпричинойпатологических вагинальных выделений у женщин репродуктивного возраста[4, 60, 61, 63] и представляет собой инфекционнный невоспалительныйсиндромполимикробнойэтиологии,ассоциированныйснарушениеммикроэкологии влагалища [66].

Дисбиоз вагинального биотопа характеризуетсязаменой лактобактерий на облигатно- и факультативно-анаэробные условнопатогенные микроорганизмы [50]. Термин «бактериальный вагиноз» былпредложен в 1983 году С.А. Spiegel взамен ранее существовавшему диагнозу«ганднереллёзныйвагинит»ввидуотсутствияприданномсиндромевоспалительного процесса [135].Распространённость бактериального вагиноза в популяции оценивается в15-30% [181], но есть данные, свидетельствующие как о значительно болеевысокойчастотебактериальноговагиноза(61%пациентокженскихконсультаций [137]), так и более низкой (4,9-20% беременных женщин [123]).Широко обсуждается вопрос, является ли бактериальный вагиноз заболеванием,передаваемым половым путём. Мета-анализ Fethers K.A. и соавт. [139]подтвердил, что бактериальный вагиноз обладает характеристиками ИППП.Доказательства в пользу того, что бактериальный вагиноз не относится кзаболеваниям, передаваемым половым путём, были представлены другимиавторами [195, 202], выявившими схожую частоту данного синдрома у женщин,живущих половой жизнью, и девственниц.Внормеввагинальномбиотопедоминируютлактобактерии,продуцирующие перекись водорода, молочную кислоту и бактериоцины, другиемикроорганизмыпредставленывнезначительномколичестве.Прибактериальном вагинозе происходит уменьшение количества или полное15исчезновение лактобактерий и резкое увеличение количества факультативных иоблигатных анаэробов [48, 62, 63].

Патогенез заболевания связан с повышениемpH влагалища от нормального уровня 3,5-4,5 до 7,0, при котором устраняетсяингибирующее действие перекиси водорода на рост анаэробной микрофлоры[140]. Не менее значимыми являются гормональные факторы [157,158] инарушения системного и местного иммунитета [24, 63, 127].К анаэробным микроорганизмам, наиболее часто обнаруживаемым вовлагалищных выделениях пациенток с бактериальным вагинозом с помощьюкультурального исследования, относятся Gardnerella vaginalis, Bacteroides(Prevotella),Mycoplasmaмолекулярно-биологическихиhominisметодовMobiluncus–spp.,Atopobiumсприменениемvaginae,BVAB1-3(Clostridiales), Megasphaera, Sneathia и Leptotrichia [143, 196]. Исследованиямикробов в составе биоплёнок у пациенток с бактериальным вагинозомотражает основную роль в патогенезе заболевания G.

vaginalis, составляющую90% бактериального биотопа [192]. В качестве значимого этиологическогоагента заболевания рассматривается также A. vaginae [66].Типичнымиклиническимипроявлениямибактериальноговагинозаявляются гомогенные белые или жёлтые влагалищные выделения с типичным«рыбным» запахом, усиливающиеся после половых контактов и менструаций[18, 70, 72]. Диагноз бактериального вагиноза устанавливается на основеналичия не менее 3-х из 4-х клинико-лабораторных критериев Amsel R. и соавт.[118]: специфических жидких гомогенных выделений из влагалища; pH вагинальных выделений выше 4,5; положительного аминового теста; «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинальногоотделяемого.Для лабораторной диагностики бактериального вагиноза применяетсямикроскопическое исследование, а также культуральный и молекулярнобиологические методы.16Микроскопический метод является наиболее доступным, информативными достоверным методом диагностики бактериального вагиноза [83].

Внастоящее время применение микроскопического метода для диагностикибактериальноговагинозадерматовенерологовирекомендованокосметологов(РОДВК,Российским2013)[66],обществомРоссийскимобществом акушеров-гинекологов (РОАГ, 2014) [50], Центрами по контролю ипрофилактике заболеваний США (CDC, 2010) [128], Гильдией специалистов поИППП (IUSTI, 2011) [185] и Британской ассоциацией сексуального здоровья иВИЧ-инфекции (BASHH, 2012) [151]. Клиническим материалом являютсявлажные (нативные) препараты выделений, забор которых осуществляется спередней стенки влагалища и с заднего свода [50]. Влагалищный мазок прибактериальном вагинозе характеризуется следующими признаками: отсутствие или уменьшение количества лактобацилл – грамположительныхпалочек различной длины и толщины; увеличение количества полимикробной флоры (мелких и средних кокков,вибирионов), покрывающей всё поле зрения; наличие«ключевых»клеток–поверхностныхклетокплоскоговлагалищного эпителия, покрытых множеством бактерий вследствиепрямой адгезии на поверхности эпителиальных клеток и «суперадгезии»на адгезированные микробные клетки; отсутствие лейкоцитарной реакции.Длядиагностикибактериальноговагинозатакжеприменяетсяполуколичественная оценка окрашенных по Граму влагалищных мазков,оцениваемых в интервале от 0 до 10 баллов, предложенная R.P.

Nugent в 1991году [174]. Данный метод рекомендован РОАГ [50], IUSTI [164] и BASHH [151].Производится определение относительной доли морфотипов бактерий поналичию больших грамположительных палочек (морфотипы Lactobacillus spp.),малых грамотрицательных и грамвариабельных палочек (морфотипы G.vaginalis) и изогнутых грамвариабельных палочек (морфотипы Mobiluncus spp.).Оценка менее 4 баллов соответствует норме, значение 4-6 является17промежуточным, более 6 – считается характерным для бактериального вагиноза(таблица 1).Таблица 1Полуколичественная оценка мазков отделяемого влагалища(критерии R.P. Nugent)БаллыМорфотипыLactobacillus spp.G. vaginalis04+0Изогнутыеграмвариабельныепалочки013+1+1+ или 2+22+2+3+ ил+ 4+31+3+404+Культуральное исследование не применяется для верификации диагнозабактериального вагиноза в рутинной практике, но может применяться дляустановления видового и количественного состава вагинальной микрофлорыпри наличии у пациентки изменений влагалищного биотопа, свойственныхбактериальному вагинозу: выделение и идентификация G.

vаginаlis; выделениеиидентификациядругихфакультативныхи/илиоблигатных анаэробов; выделение и идентификация Lactobacillus (при бактериальномвагинозе наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкоеснижение их количества); выделение и идентификация M. hominis и Ureaplasma spp. [66].Применение культурального метода для выявления G.

vaginalis нерекомендовано CDC и BASHH, так как данный метод не является специфичным[113]: в норме G. vaginalis может быть культивирована из влагалища более чем50% женщин [151], – однако имеются исследования, показавшие, что высокая18относительная доля G. vaginalis во влагалищном биотопе является характернымпризнаком бактериального вагиноза [170].Молекулярно-биологические методы исследования могут применяться дляидентификации видового и количественного состава лактобацилл, A. vaginae, G.vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp. и других, в том числе труднокультивируемых и некультивируемых бактерий [66].Бактериальный вагиноз увеличивает риск осложнений беременности:хориоамнионита,инфицированияневынашивания[160,169],беременности,поэтомусущественноевнутриутробногозначениеимеетсвоевременное и адекватное лечение заболевания.

С учётом особенностейэтиологии и патогенеза бактериального вагиноза, лечение заболеванияосуществляется с применением препаратов, воздействующих на анаэробнуюсоставляющую бактериальной флоры: метронидазола и клиндамицина [54, 55].Метронидазол–производное5-нитроимидазола,обладающеепротивопротозойной и антибактериальной активностью.

Механизм действияпрепарата связан с нарушением структуры ДНК простейших и бактерий.Метронидазол обладает сильным бактерицидным действием в отношениианаэробных бактерий и не оказывает бактерицидного действия в отношениибольшинства аэробных бактерий. Взаимодействие метронидазола с алкоголемможет сопровождаться развитием тяжёлых побочных (дисульфирамоподобных)реакций: абдоминальной боли спастического характера, тошноты, рвоты,головной боли, внезапного прилива крови к лицу.

Для предотвращения развитиядисульфирамоподобных реакций во время терапии бактериального вагинозаметронидазолом и, по крайней мере, в течение 48 часов после её завершенияпациенткам необходимо воздерживаться от приёма алкоголя [40, 54, 117].Клиндамицин представляет собой антибиотик группы линкозамидов,высокоактивный в отношении грамположительных аэробов и анаэробныхбактерий. Клиндамицин связывает 50S субъединицу бактериальных рибосом,что приводит к подавлению синтеза белка [35].

В ряде исследований былоустановлено, что клиндамицин может снижать микробную адгезию и усиливать19фагоцитоз по отношению к гликокаликсу бактерий [141, 168, 184]. Стоимостьпрепаратов клиндамицина выше, чем стоимость препаратов метронидазола,однакоэффективностьэтихантибиотиковподаннымбольшинстваисследований является сопоставимой [54, 119]. Важно отметить, что привагинальном введении клиндамицина выраженность нежелательных явленийниже, чем при системном применении метронидазола [102, 119].