Диссертация (Лечение больных инфекциями, передаваемыми половым путём, и нарушениями микробиоценоза влагалища на фоне рубцовой деформации шейки матки), страница 9

Барьерная функцияшеечной слизи обеспечивается также за счёт клеточных и гуморальныхиммунных факторов [11]. К клеточным факторам иммунной защиты относятсяскопления лимфоцитов, плазматических клеток, тканевых макрофагов инейтрофилов, расположенные в подслизистом слое. Они обладают мощнымлизосомным аппаратом, аппаратом кислородопосредованной цитотоксичности ихарактеризуются высокой фагоцитарной активностью [32]. Гуморальныеиммунные факторы шейки матки представлены, в основном, сывороточным исекреторным иммуноглобулинами класса A и иммуноглобулином G (IgA, sIgA иIgG соответственно), содержание иммуноглобулина M (IgM) в шеечной слизизначительно ниже [138, 194]. Уровни и соотношение иммуноглобулинов вцервикальной слизи зависят от фазы менструального цикла [22].

Повышение ихсодержаниянаблюдаетсяпротивоинфекционногоприиммунитетаусилении[45].активностиКомплемент,локальноговырабатываемыйслизистой оболочкой эндоцервикса, способен присоединяться к sIgА, врезультате чего происходит феномен опсонизации микроорганизмов с ихпоследующим фагоцитозом нейтрофилами шеечной слизи. Лизоцим проявляетбактерицидную активность и усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов47[11, 15]. Другие факторы местной противоинфекционной защиты включаютинтерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли(ФНО)-α (p<0,05), лактоферрин, βлизин и интерферон [194]. Таким образом, слизистая пробка представляетсобой сложно организованную жидкость на границе между стерильнойполостью матки и бактериально обсемененным влагалищем.В предовуляционный период ежедневно продуцируется до 600 мгцервикальной слизи, в остальные дни менструального цикла – 20-60 мг.

Впериод овуляции слизь содержит до 95% воды, в начале и конце цикла – до 90%.Значительнаячастьводысвязанасгликопротеиновымматриксом,составляющим вязкий компонент шеечной слизи. Гликопротеиновый матрикссостоит из ряда субъединиц. Основой капсулы субъединицы является пептид сдвумя сегментами, для одного из которых характерно наличие гидрофобныхсвязей, для другого – дисульфидных. Реологические свойства цервикальнойслизи определяются изменениями в сети филаментозных макромолекулгликопротеида: соединяясь с образованием волокон различной величины,филаментозные структуры располагаются в цервикальной плазме, котораяхарактеризуется низкой вязкостью и является вторым составным компонентомслизи [172].Цервикальная плазма содержатся растворенные в воде электролиты, средикоторых преобладает хлорид натрия, органические вещества (глюкоза,фруктоза, мочевина), протеины в форме коллоидного раствора, эпителиальныеклетки, лейкоциты и клеточные элементы [125].Подвлияниемэстрогеноввпериодовуляциифиламентозныемакромолекулы гликопротеида объединяются в мицелий, средний диаметркоторого составляет 0,5 мкм.

Между филаментозными структурами имеетсяширокий просвет размером до 10 мкм, заполненный цервикальной плазмой.Через него осуществляются свободные движения воды и сперматозоидов. Подвлиянием гестагенов формирования мицелия не происходит: в лютеиновуюфазу менструального цикла гликопротеиновый матрикс представляет собой48плотную сеть, которая состоит из мицелярных мостиков и имеет мелкие ячейкиразмером 0,3 мкм, что препятствует пенетрации сперматозоидов [125].На основании применения ядерно-магнитного резонанса в сочетании сизучениемреологическихсвойствцервикальнойслизи,определениемдиффузии различных ионов и миграции сперматозоидов выделено несколькотипов цервикальных секретов [93].В эпителии неизмененной шейки матки происходит секреция слизи типовE и C. Слизь типа Е продуцируется под влиянием эстрогенов, вязкая слизь типаС – под влиянием гестагенов [105, 107].

Слизь в канале шейки матки обычнопредставлена смесью секретов типов E и C, при этом в преовуляторный периодв ней содержится около 97% слизи типа Е и 3% слизи типа С, в лютеиновуюфазу менструального цикла около 90% цервикальной слизи представленосекретом типа C, около 10% – типа E [93].Особенности цервикальной слизи типа E: низкое содержание сухого вещества и клеток; высокое содержание воды; низкая вязкость; наличие межмециллярных каналов, способствующих спермальнойпенетрации.Характеристики шеечной слизи типа C: более высокое содержание органических веществ; меньшее содержание воды; высокая вязкость; плотный гликопротеиновый матрикс без мицелия, способствующийдвижению сперматозоидов [107, 172].Длятакихсостояний,какановуляцияитерапияэстрогеннымипрепаратами, характерна цервикальная слизь типа H с очень высокимсодержанием воды, низкой способностью к ее связыванию и незначительнымсодержанием сухого вещества и клеток [107].

Перечисленные особенностицервикальной слизи типа H затрудняют спермальную пенетрацию.49Цервикальная слизь типа R секретируется при применении ретростероидови характеризуется высоким содержанием эпителиальных клеток с примесьюлейкоцитов. Гликопротеиновый матрикс имеет узкие каналы и препятствуетпроникновению сперматозоидов в верхние отделы генитального тракта [107].Слизь шейки матки типа Q продуцируется при хроническом цервиците.Вязкий компонент данного типа слизи содержит большое количествоэпителиальных клеток и лейкоцитов [59, 93]. Слизь типа Q отличается высокойвариабельностью реологических показателей в зависимости от особенностейвоспалительного процесса [104, 107].Слизь типа L характеризуется высоким содержанием лейкоцитов ипреимущественно представлена воспалительными транссудатами [107].Физико-биологическиесвойствацервикальнойслизиподверженыизменениям под влиянием следующих факторов: факторы, нарушающие веретенообразную форму цервикальногоканала (рубцовая деформация шейки матки, конизация, ампутация); патология эндоцервикального эпителия; патология эпителия эктоцервикса [132].При конизации шейки матки производится конусовидное иссечение 2/3цервикального канала, при котором удаляется все патологические измененныеткани [106], в результате чего цервикальный канал приобретает форму конуса,основанием обращённого во влагалище.

Бактерицидная слизистая пробкавытекает из канала, что является пусковым механизмом нарушения её физикобиологических свойств. Аналогичный процесс наблюдается в случае рубцовойдеформации шейки матки.Учитываясущественнуюрольфизико-биологическихособенностейцервикальной слизи в процессе спермальной пенетрации, их нарушение можетлежать в основе формирования шеечного фактора бесплодия [99].50ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Клинические методы диагностикиКлиническое обследование пациенток включало сбор анамнеза, прикотором особое внимание уделялось предыдущим диагнозам ИППП инарушений микробиоценоза влагалища, количеству половых партнёров ирезультатам их обследования, видам половых контактов, соблюдению правилличнойиполовойгигиены,особенностямаллергоанамнеза,наличиюсоматических заболеваний и приему лекарственных препаратов.

Выяснялосьстановлениеменструальнойфункции,течениеиисходыпредыдущихбеременностей, применяемые методы контрацепции. При наличии у пациенткив анамнезе ИППП или нарушений вагинального микробиоценоза выяснялосьвремя, прошедшее с момента клинической манифестации заболевания,особенности его течения, частота рецидивов, применявшиеся методики леченияи их эффективность.При объективном обследовании оценивалось общее состояние, проводилсяосмотр наружных гениталий, осмотр влагалища и шейки матки при помощистерильных зеркал, пальпация области придатков матки, бимануальноеисследование матки.2.2 Лабораторные методы диагностики2.2.1 Методы диагностики ИППП и нарушений микробиоценозавлагалищаОбследование на ИППП включало диагностику Chlamydia trachomatis,Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, ВПЧ ДНКтипов высокого и низкого онкогенного риска методом полимеразной цепнойреакции (ПЦР) и серологическую диагностику сифилиса с использованиемреакции микропреципитации (РМП) и реакции пассивной гемагглютинации(РПГА).Метод ПЦР относится к прямым методам лабораторной диагностики.

Этоискусственный процесс амплификации специфической последовательности51ДНК, осуществляемый in vitro. Процесс копирования ДНК при ПЦР, как и вживом организме, осуществляется ДНК-полимеразой. Данный фермент,перемещаясьпоодиночнойцепиДНК(матрице),синтезируеткомплементарную ей последовательность. Для начала синтеза ДНК-полимеразетребуется короткая затравочная цепь РНК или ДНК, к которой фермент можетначатьприсоединятьнуклеотиды.СпецифичностьПЦР-диагностикиопределяется способностью праймеров распознавать строго определенныйучастокДНКисвязыватьсяснимпопринципумолекулярнойкомплементарности.