Диссертация (Клинико-биохимические маркеры минерализации осевого скелета и костного метаболизма у подростков с хроническим гастритом), страница 7

В результатеисследованиябылополучено,чтохеликобактериознесопровождалсязначительными изменениями маркеров костного метаболизма у детей [253].321.2.3. Современные представления о витамине Д и его роли при хроническомгастритеМногочисленныеисследованиянутритивногостатусадетейразныхвозрастных групп выявили недостаточное потребление витаминов и минералов спищей и как следствие дефицит этих микронутриентов, особенно призаболеваниях ЖКТ [238, 241, 248, 315].Особое внимание уделяется vitamin D, дефицит которого увеличивает рискнарушенийпроцессовморфофункциональноероста,которыесозреваниевсвоювнутреннихочередьорганов,влияютнаустойчивостьметаболических процессов и накопление костной массы у детей [6, 144, 152, 170,200, 201, 217, 300].По данным авторов, недостаточность vitamin D отмечается у 60-80%российских детей [29, 122].

Такая частота дефицитных состояний vitamin D средидетей может объяснятся, во-первых, высокой потребностью растущего организмаребенка, и во-вторых, наличием у большинства детей нарушений питания, острыхи хронических заболеваний [81, 82, 118, 123].Большое количество проведенных исследований, как отечественных, так изарубежныхавторов,подтверждаеттотфакт,чтоvitaminDдолженрассматриваться не как витамин в классическом понимании этого термина, а как стероидный прегормон, преобразующийся в организме в активные метаболиты[123].Поступая в организм с пищей и с ультрафиолетовыми лучами vitamin D(холекальциферол, эргокальциферол) биологически инертен, для активации онпроходит несколько стадий гидроксилирования, сначала в печени при участии D25-гидроксилазы с образованием 25(OH)D, а в дальнейшем в почках, придействии 25(OH)D-1α-гидроксилазы (СУР27В1) [94, 95, 127]. В конечном итоге,образовавшаяся активная форма витамина -1,25-(ОН)2D3 (кальцитриол, Д-гормон),взаимодействует с ядерным рецептором и индуцирует синтез специфическихбелков– кальбиндинов в клетках эпителия тонкой кишки, канальциевого аппарата33нефрона [29].

Таким образом, в кишечнике, 1,25-(ОН)2D3 стимулирует всасываниеСа, в почках его реабсорбцию [28, 75, 77]. Метаболиты (1,25-(ОН)2D3 и 24,25(ОН)2D3) активируют процессы дифференцировки и пролиферации хондроцитов иостеобластов, а также выработку остеокальцина– основного неколлагеновогобелкакости[188,207,215].Именнокальцитриол вместесПТГитиреокальцитонином обеспечивают фосфорно-кальциевый гомеостаз, процессыминерализации и роста костей [221]. Кроме того, сейчас получены данные о том,чтокальцитриолреализуеткальций-зависимыемеханизмымышечногосокращения, участвует в регуляции пролиферации и дифференцировке скелетныхмышц, тем самым подтверждая концепцию о единстве костно-мышечнойединицы в формировании прочности кости [188].Далее всасывание vitamin D в основном происходит в ДПК и тощей кишке вприсутствии желчных кислот. Поэтому заболевания кишечника, печени и почекмогут быть причинными факторами развития эндогенного недостатка vitamin D[145, 150, 159, 171].В настоящее время установлено, что vitamin D – эндокринная система,которая определяется по наличию рецептора vitamin D (VDR), функционируетпочти в каждой ткани и клетке [122, 138, 143, 161].

VDR с 1,25-(ОН)2D3определяются в таких системах и органах, как, иммунная система, поджелудочнаяжелеза, сердечно-сосудистая и мышечная системы, головной мозг, а такжерегулируют клеточный цикл и процессы пролиферации развития онкологическойпатологии [60, 125, 136, 202, 285, 287]. VDR обнаружены в нейроцитах, чтообуславливает его воздействие на клеточную дифференцировку и пролиферацию,а также ингибирование дифференцировки дендритных клеток, стимуляциясинтеза ряда гормонов[121, 259].Выявлено, что недостаточность vitamin D приводит к повышению уровняпаратгормона (ПТГ), нарушению кальциевого гемостаза и костного метаболизма[29, 306, 307, 309]. Кроме этих изменений, дефицит vitamin D может приводить кфункциональнымизменениямсердечно-сосудистойимышечнойсистем,34углеводного и липидного обменов, иммунной и кроветворной систем [94, 95, 287].Так при дефиците vitamin D повышается риск развития ожирения иинсулинорезистентности, формирования сахарного диабета как 1-го, так и 2-готипа [197, 294, 305].

Доказана профилактическая и терапевтическая роль vitaminD при сахарном диабете1-го типа, так как на β-клетках поджелудочной железыимеются рецепторы к vitamin D и они, кроме того, секретируют vitamin D связывающий белок. Применение 1,25(ОН)2D предупреждает развитие сахарногодиабета 1-го типа, посредствам, как иммунной модуляции, так и прямымвоздействием на функцию β-клеток. При сахарном диабете 2-го типа vitamin Dповышает восприимчивость к инсулину и уменьшает процесс воспаления. Беря вовнимание все выше сказанное, логично применение препаратов vitamin D дляпрофилактики этих заболеваний [138, 184].Кроме того, дефицит vitamin D может повышать риск развитияартериальной гипертонии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности,патологии периферических артерий [183-185, 218], распространенных форм рака,аутоиммунных и воспалительных заболеваний, дисфункций иммунитета [29, 86,144, 145, 152, 256].

Были проведены исследования, которые показали связь междуприемом vitamin D и уменьшением уровня общей смертности [220, 234].Выявлено, что недостаточность vitamin D у детей в раннем постнатальномпериоде жизни оказывает влияние на дифференцировку нейронов и развитиеаксонов, функционирование головного мозга, развитие когнитивных функций вдальнейшем [259, 270]. Сейчас дефицит vitamin D у детей раннего возрастасвязывают с рядом психических расстройств, проявляющихся во взрослой жизниэто аутизм, шизофрения, депрессия и болезнь Альцгеймера [285-289]. Известно,что vitamin D осуществляет контроль за экспрессией более 200 генов, которыерегулируют процессы клеточной пролиферации, дифференцировки, апоптоза иангиогенеза [303, 318].Имеются данные, которые свидетельствуют о связи молекулярногенетических вариантов VDR с факторами общего и местного иммунитета у детей35с кариесом [37, 317], а также со степенью воспалительных изменений CO желудкау детей с ХГ [146, 220, 235, 237].Содержание 25(OН)D в сыворотке крови является наиболее достовернымпоказателемобеспеченностиvitaminD.Согласнорекомендацияммеждународного консенсуса 2016г, достаточный уровень 25(OH)D в сывороткекрови соответствует 50-250 нмоль/л (20-100нг/мл), уровень 30-50нмоль/л (1220нг/мл) –считается субклинической недостаточностью 25(OН)D, а уровень ниже30 нмоль/л (менее12нг/мл) – дефицит 25(OН)D [244].36ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.

Общая характеристика обследованных подростков и дизайнисследованияЗа период 2009-2016гг. на двух клинических базах: Консультативнодиагностический центр для детей № 2 Санкт-Петербургского государственногобюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника №23" (КДЦдля детей №2 СПб ГУЗ "Городская поликлиника №23") и педиатрическихотделениях №1 и №2, а также отделении микрохирургии глаза Ленинградскогообластного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детскаяклиническая больница» г. Санкт-Петербурга (ЛОГБУЗ «ДКБ») были обследованы147 подростков в возрасте 12–17 лет, из которых 128 детей имелиморфологически верифицированный диагноз хронический гастрит, а группасравнения, 19 подростков, включала в себя НР-негативных подростков, без какихлибо гастроэнтерологических жалоб, проходящих профилактическое обследованиена отделении микрохирургии глаза ЛОГБУЗ «ДКБ» г.

Санкт-Петербурга.В исследование включались подростки общеобразовательных школ городаСанкт-Петербурга и Ленинградской области, которые имели сопоставимуюдвигательную активность, нормальный индекс массы тела, правильный рацион с3х-4х разовым питанием, без наследственных и приобретенных заболеванийопорно-двигательного аппарата, хронических болезней печени, почек, сахарногодиабета, декомпенсированных заболеваний щитовидной железы, синдромамальабсорбции. Девочки, вошедшие в исследование, были сопоставимы подостигнутомууровнюменструальногоцикла.Всепациентыподписалиинформированное добровольное согласие быть включенными в исследование и, втом числе, согласие на проведение лабораторно-инструментальных исследований.Согласно нормативным документам, регламентирующим принципы проведениянаучныхмедицинскихисследованийсучастиемчеловека[84],только37положительное заключение локального этического комитета ФГБОУ ВО «СЗГМУим.

И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,давало право стать участником исследования.Подростки с ХГ отбирались для исследования после консультациигастроэнтеролога и проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) со взятиембиопсионного материала. Если подтверждение диагноза ХГ морфологическимметодом отсутствовало, пациенты из обследования исключались.Критериями исключения для подростков были:1. пациенты с неясным НР-статусом;2. подростки с низкой двигательной и физической нагрузкой;3. подростки, профессионально занимающиеся спортом;4. подростки с задержкой полового развития;5. подростки, имеющие внешнесекреторнуюнедостаточность поджелудочнойжелезы;6. подростки с ожирением;7. подростки, находящиеся на элиминационной диете;8.

подростки, получающие Са, vitamin D;9. подростки,имеющиепризнакиалиментарнойбелково-энергетическойнедостаточности;10. подросткисэндокриннымизаболеваниями,втомчислеисдекомпенсированными заболеваниями щитовидной железы;11. дети с наследственными рахитоподобными заболеваниями.Всех обследованных мы разделили на три группы, в соответствии сналичием или отсутствием ХГ и инфицированности Heliсobaсter pylori: 1группа –«НР+ХГ»(НР-ассоциированныйХГ),2группа–«НР-ХГ»(НР-неассоциированный ХГ) и 3группа – группа сравнения, в нее вошли подростки сНР отрицательным статусом, без гастроэнтерологических жалоб. Данные ораспределении по группам представлены в таблице 1.38Таблица 1– Распределение обследованных подростков по группамХГ, n=128Группа сравнения,НР+ХГНР-ХГn=19Полn=86n=42Абс. ч%Абс.

ч%Абс. ч%Мальчики4754,72559,51263Девочки3945,31740,5737Всего861004210019100Примечание. Данные представлены абсолютными значениями и %; парное сравнениегрупп - критерий Пирсона χ2, p>0,05.Каквидно из таблицы1, группыбылисопоставимы по полу,количественное соотношение мальчиков и девочек 1:1. Средний возраст в группахне имел достоверных различий (возраст в группе 1, возраст в группе 2, p>0,05).Обследование проводилось по единому плану, который включал в себя:клинический осмотр стоматолога, врача педиатра, гастроэнтеролога, генетика иортопеда.