Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 12

Вполне допустимовыполнение ФСО при компенсированном стенозе ДП и локализации перфорациина расстоянии как минимум 1,5 см от пилорического жома. В этом случае СПВдополняли ДП.3.5 Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишкиОперация по ушиванию язвы занимает значительное место в лечениибольных ПЯ. Операция малотравматична и остается единственным оперативнымвмешательством при разлитом гнойном перитоните, позволяющим в большинствеслучаев спасти жизнь больному. В последние годы отмечается значительноеувеличение числа этих операций, несмотря на то, что их недостатки хорошоизвестны [9, 137, 152, 198, 237].Анализ нашего материала лечения больных ПЯ ДПК убедительно показывает,что в современных условиях целесообразно прибегать в основном к минимальнотравматичным оперативным вмешательствам.

При этом частотный анализ видовхирургических операций в течение 7 лет позволяет отчетливо проследить стойкуютенденцию к увеличению паллиативных оперативных вмешательств и снижениеколичества радикальных операций при ПЯ ДПК (рисунок 3.8).70число пациентов605040радикальные30паллиативные20общее1001997199819992000200120022003годРисунок 3.8 – Радикальные и паллиативные оперативные вмешательствапри перфоративной язве двенадцатиперстной кишки70По нашему мнению, данную тенденцию можно объяснить тремя основнымипричинами: малая травматичность операции, внедрение в клиническую практикуэрадикационной терапии и эндовидиохирургических методов лечения.

В условияхперитонита большинство хирургов стремится выполнить минимальное оперативноевмешательство, которое спасет жизнь больного с минимальным количествомосложнений. Дополнительным доводом в пользу выполнения данного оперативноговмешательства является большое количество сообщений об эффективномпроведении эрадикационной терапии после УПЯ [12, 129, 217, 237, 250, 281].Хирург спасает жизнь больному (ликвидирует источник перитонита и санируетбрюшную полость), а терапевт-гастроэнтеролог окончательно излечивает его отязвенной болезни. Так сегодня представляется распределение функций этихспециалистов.Возможность выполнения УПЯ с использованием эндовидиохирургическойтехники делает эту операцию практически основной в лечении данного осложнения[67, 81, 144, 205, 226].УПЯ выполнено нами у 164 больных, у 48 больных произведено иссечение язвы споследующим ушиванием.

Сопутствующие осложнения ЯБ выявлены в двухслучаях. В обоих случаях ПЯ сочеталась со стенозом ДПК, МИП у этих больныхбыл выше 21, поэтому от выполнения радикальных операций воздержались. Этимбольным выполнено УПЯ и наложен впередиободочный ГЭА с межкишечныманастомозом по Брауну с хорошим результатом.Распространенность перитонита у больных, которым выполнено УПЯ, быласледующей: диффузный перитонит – у 100, распространенный – у 94, местный – у18 больных (рисунок 3.9).У 17 больных УПЯ произведено на фоне серозного перитонита, у 172больных – при серозно-фибринозном перитоните. В 23 случаях у больных с УПЯДПК был гнойный перитонит (рисунок 3.10).71Рисунок 3.9 – Распространенность перитонита при операции ушиванияперфоративной язвы.Рисунок 3.10 – Характер выпота при ушивании перфоративной язвы.72Общая послеоперационная летальность после УПЯ отмечена в 21 случае(9,9%).

Причинами послеоперационной летальности был продолжающийсяперитонит и осложнения со стороны внутренних органов, обусловленныеперитонитом.Самая высокая летальность (82,6%) была у 19 пациентов с гнойным выпотом,в 2 случаях (1,16%) (р<0,05) летальность отмечена после УПЯ при серознофибринозном перитоните.Характерэкссудата оказывает значительное влияние нарезультатыхирургического лечения ПЯ. Поэтому радикальные оперативные вмешательствапри ПЯ мы выполняли только в условиях серозного и серозно-фибринозногоперитонита.

Если исходить из этой характеристики воспалительного процесса(характера выпота в брюшной полости), то при данной форме перитонита умерло2 из 189 больных после УПЯ, что составило 1,1%. Показатель летальности этойгруппы больных сопоставим с результатами лечения группы больных послефункциональносберегающих операций, в которой летальность составила 1.9%(p>0,05).Простое сравнение этих величин не совсем корректно, так как эти группынесопоставимы, как по количеству наблюдений, так и по оценке тяжестипациентов (МИП). Так как, по нашему мнению, основным показанием длявыполнения радикальных операций является МИП ниже 21 балла, исходя из этогоусловия, радикальные операции можно было выполнить дополнительно еще у 134больных, которым на практике выполнили только лишь УПЯ.Мы проанализировали истории болезни пациентов после УПЯ для выясненияпричин отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств.

Данныепредставлены в таблице 3.8. Это абсолютные цифры причин отказа отрадикальных операций, зафиксированные в протоколе операции. Вычислитьудельный вес каждой причины отказа не представляется возможным, так как унекоторых больных было записано в истории болезни несколько причин.73Таблица 3.8 –вмешательствПричиныотказаввыполнениирадикальныхоперативныхПричина отказаЧисло наблюдений всегоОтсутствие длительного язвенного анамнеза«Острая» язваМолодой возраст пациентаПожилой возраст больныхТяжелые сопутствующие заболеванияБез объяснения причин872426283411Как видно из приведенной таблицы, чаще всего причиной отказа отрадикального оперативного вмешательства послужило «отсутствие длительногоязвенного анамнеза».При ретроспективном анализе историй болезни и повторном собеседовании сбольным в послеоперационном периоде длительный язвенный анамнез былвыявлен у 43 (32,1%) больных из 134, которым произведено УПЯ. Радикальныеоперативное лечение у них не было выполнено, и хирурги ограничилисьушиванием язвы.

Однако индекс МИП у 34 (79,1%) больных из 43 был ниже 21 –при нем другие бригады хирургов в тех же самых условиях выполнялирадикальные оперативные вмешательства.Понятия «немые» или «острые» язвы при перфорации уходят корнями в 30-егоды прошлого столетия, когда С.С. Юдин [180] активно пропагандировалвыполнять РЖ при ПЯ. У него было много сторонников. В тоже время быломного хирургов, которые считали, что выполнять РЖ у молодых людей приотсутствии язвенного анамнеза нецелесообразно.

И.И. Неймарк в 1958 году дляпротивовеса активным сторонникам РЖ ввел понятие «острая» язва, чтопозволяло выполнять ушивание язвы у молодых людей.Имеется множество исследований, убедительно доказывающих, что несуществует критериев для определения возраста язвы во время оперативноговмешательстваисследовании.[88,229].Этовозможнотолькоприморфологическом74В 48 случаях после иссечения язвы мы провели морфологическиеисследования, при которых у 39 больных (81%) выявлена гистологическаякартина хронической язвы.Приводим одно из наблюдений.Больной Г. Возраст – 23 года. История болезни №8593. Госпитализированчерез 6 часов от начала заболевания с клиникой перфоративной язвы. Диагнозподтвержден рентгенологическим исследованием.

При расспросе больного вприемном отделении язвенного анамнеза у него не выявлено. На операцииобнаружена ПЯ на передней стенке ДПК. Попытки ушить перфорационноеотверстие сопровождались прорезыванием швов, в связи с чем произведеноиссечение язвы с пилоропластикой по Джадду – Хорсли.Морфологическоеисследование№№14749-14752:частьстенкидвенадцатиперстной кишки с полным отсутствием слизистой оболочки вязвенном дефекте.

В области дна определяется деструктивная некротизированнаяткань, которая распространяется до мышечного слоя кишки. Заключение:морфологическая картина хронической язвы.При повторном опросе перед выпиской выяснили, что ранее в течение 3 лет ввесенне-осенний период в течение 3-4 недель пациент испытывал изжогу(клинический эквивалент боли пептического характера).Таким образом, перфорация так называемой «немой» язвы – это чаще всегодобросовестное заблуждение. Как правило, в большинстве случаев перфорация –это осложнение длительно существующей хронической язвы, требующеерадикального оперативного вмешательства [52, 88].

Среди наших пациентовуказаний в истории болезни на длительный прием ульцерогенных лекарственныхпрепаратовиописанияфактороввероятноговозникновениястресс-обусловленных острых язв не было.Несомненно, выполнение РЖ у молодого пациента в наше время приналичии эрадикационной терапии не поддерживается большинством хирургов.При возможности выполнения радикального лечения технически вооруженныйхирургможетвыполнитьФСО,котораяхарактеризуетсяотсутствиемфункциональных расстройств в послеоперационном периоде и показана, преждевсего, молодым пациентам.Противники ОСО с ваготомией настаивают на большой частоте рецидиваязвенной болезни. Известно, что «без кислоты нет язвы» [260]. Ваготомия75снижает кислотопродукцию на 70-80% [20, 146, 170, 174]. Кроме того, одной изглавных причин рецидива ЯБ после ваготомии является шунтирование илиудаление привратника [13,122], которое отсутствует при ФСО.

Исходя из этихпозиций, по нашему мнению, выполнение ФСО у больных ПЯ предпочтительнее,чем простое УЯ.3.6 Анализ непосредственных результатов радикальных операций влечении перфоративной язвыДля оценки количественных показателей радикальных операций в леченииПЯ ДПК проведен сравнительный анализ интраоперационных осложнений,ранних послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности.Интраоперационные осложнения при выполнении радикальных операцийотмечены в 1,1% после РЖ, в 3,7% после ОСО, а после ФСО частотаинтраоперационныхосложненийсоставила7,6%(р>0,05).Осложнения,возникшие в ходе выполнения оперативного вмешательства, к летальным исходамне привели.Дляанализапослеоперационныхосложненийпослевыполнениярадикальных операций мы использовали классификацию по Clavien-Dindo(таблица 3.9).Таблица 3.9 – Распределение послеоперационных осложнений по Clavien-Dindoпоcле радикальных операцийСтепень тяжестиосложненияРЖОСОn=94n=27Абс.%Абс.%II1111,7622,2IIIа33,213,7IIIб55,3IV44,313,7Y55,313,7Всего2829,8933,3Примечание.