Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 13

NS – нет статистически значимых различий.ФСОn=53Абс.921113р%173,81,91,924,5NSNSNSNSNSВ данной классификации I степени соответствуют осложнения, нетребующиеспециальногофармакологическоголечения,хирургических,76эндоскопических и радиологических вмешательств. II степень – осложнения,требующиеспециальнойфармакологическойкоррекции,гемотрансфузий,полного парентерального питания. III степень – осложнения, требующиехирургического, эндоскопического или интервенционного вмешательства подлучевым контролем (IIIa –под местной анестезией или без нее, IIIb – под общейанестезией).

IV степень – угрожающие жизни осложнения, требующие лечения вотделении реанимации .V степень – смерть пациента [210]. В наш анализ невключены осложнения I степени из-за недостоверности их фиксации в историиболезни.Характер и объем оперативного вмешательства существенно не влиял наколичество осложнений после радикальных операций. После РЖ осложненияотмечены в 28 случаях (29,8%), после ОСО – в 9 наблюдениях (33,3%), послеФСО – у 13 больных, что составило 24,5% (р>0,05).Отмечается относительно большее число осложнений II степени тяжестипосле органосберегающих и функциональноберегающих операций (22,2% и 17%соответственно), чем после резекциижелудка(11,7% ), хотя разницастатистически недостоверна (р>0,05).Объясняется это спецификой органосохраняющих операций, когда послеваготомии развивается атония желудка, что требует проведение энтерального ипарентерального питания в послеоперационном периоде более длительное время,чем после резекции желудка.

Разрешить эти проблемы удается консервативнымимероприятиями, не прибегая к повторным операциям.В тоже время после РЖ отмечаются тяжелые осложнения, требующиеповторного оперативного вмешательства в 5,3% случаев, что не отмечено послеОСО и ФСО. При этом в 3 случаях из 5 повторные операции после РЖ привели клетальному исходу. Несмотря на это, по нашему мнению, способ выполнениярадикального оперативного вмешательства существенно не влиял на результатыколичественной оценки непосредственных результатов хирургического леченияПЯ ДПК. Летальность после РЖ составила 5,3%, после ОСО – 3,7%, после ФСО –1,9% (р>0,05).77Показатель общей послеоперационной летальности после радикальных ипаллиативных операций составил 7,3%.

При анализе причин летальностиустановлено,чтоосновнойпричинойлетальностиявилсяперитонитиосложнения, связанные с ним (64,3%). В то время как летальность, обусловленнаяособенностями собственно оперативного вмешательства, отмечена в 35,7%(р<0,05) (таблица 3.10).Это подтверждается данными летальности в зависимости от МИП (таблица 3.11).Таблица 3.10 – Причины летальности после операций по поводу перфоративной язвыдвенадцатиперстной кишкиОсновноезаболевание*АбдоминальныеПослеоперационныеосложнения*ОбщиеПеритонитПолиорганнаянедостаточностьСердечно-легочнаянедостаточностьНесостоятельностьшвов культи ДПКЖелудочноекровотечениеВнутрибрюшноекровотечениеПневмонияТромбофлебитСепсисТЭЛА551864,3%414,3%621,4%8211411Примечание.

* (р<0,05).ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии. ДПК – двенадцатиперстная кишка.Таблица 3.11 – Влияние величины Мангеймского индекса перитонита на показателипослеоперационной летальности больных перфоративной язвой двенадцатиперстнойкишкиБаллыДо 21Число больных308173 – радикальные операции135 – ушиваниеСвыше 21672 – ушивание +ГЭА1 – антрумэктомия64 – ушиваниеСвыше 2911 – ушиваниеПримечание * р<0,05; ГЭА – гастроэнтероанастомоз.ЛетальностьабсолютнаяЛетальностьотн.

(%)72,3*1014,5*11100*78Из 386 больных у 308 (79,8%) МИП был менее 21 балла. Радикальныеоперативные вмешательства из 308 больных выполнены у 173 (56,2%). При этомпослеоперационная летальность отмечена в 7 случаях после выполнениярадикальных оперативных вмешательств, после выполнения паллиативныхвмешательств в этой группе летальных исходов не отмечено. Послеоперационнаялетальность в этой группе составила 2,3%.По мере увеличения МИП показатели летальности возрастают. Во второйгруппе из 67 больных с количеством баллов больше 21 выполняли в основномпаллиативные вмешательства. У 10 (14,5%) больных этой группы после ушиванияотмечен летальный исход.

В трех случаях с летальным исходом показатели МИПбыли выше 25 баллов. В 7 случаях с летальным исходом показатели МИП были впределах 25–29 баллов.В третьей группе больных, где количество баллов превышало 29, летальныйисход отмечен во всех 11 (100%) наблюдениях. Основной причиной летальностиво второй и третье группах был перитонит и связанные с ним осложнения.Различия в показателях летальности в зависимости от величины МИПстатистически достоверны (р<0,05).Таким образом, полученные данные убедительно доказывают, что основнойпричиной летальности при хирургическом лечении перфоративных язв являетсяперитонит и осложнения, связанные с ним, поэтому очень важен прогноз исходазаболевания.Для определения объема оперативного вмешательства при ПЯ целесообразноиспользовать МИП, который является высокочувствительным методом ипозволяет прогнозировать исход заболевания у больных перитонитом.На частоту летальных исходов не оказывает существенного влияния характервыполненных радикальных оперативных вмешательств, особенно если онивыполняются по строгим показаниям – МИП < 21 балла.

При выполнениирадикальных оперативных вмешательств количество тяжелых осложнений,требующих повторных оперативных вмешательств, чаще всего отмечается послеРЖ.79ГЛАВА 4ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВОЙ4.1 Клиническое обследование больных в отдаленные срокиПосле операций по поводу ПЯ ДПК было обследовано 162 больных (42%всех оперированных) в сроки от 6 месяцев до 10 лет после перенесенногооперативного вмешательства.

Из этого числа 52 больных были обследованы послепаллиативных операций: с иссечением и последующим ушиванием язвы – 18больных, после ушивания язвы – 34 больных. После радикальных оперативныхвмешательств осмотрено и обследовано 110 больных. Изучено состояние 44больных после ОСО и ФСО, из них 21 больной после СПВ и 23 больных послеСТВ+ПП. После РЖ обследовано 66 больных, из них после РЖ в модификацииБальфура – 24 больных, после РЖ в модификации Гофмейстера – Финстерера – 22больных и 20 пациентов после РЖ в модификации Ру.Пациентов обследовали в клинике хирургии МПФ 1 МГМУ им. И.М.Сеченоваилиобщеклиническиеамбулаторно.анализы,Приобследованииэндоскопическоебольнымисследование,выполнялиприкоторомвыполняли забор материала для цитологического исследования на Нр изантрального отдела желудка у больных после паллиативных операций. Крометого, у больных после паллиативных операций проводили интрагастральную рНметрию в течение 24 часов. Для оценки отдаленных результатов послерадикальных оперативных вмешательств по поводу ПЯ больные заполняли анкетудля изучения качества жизни.804.2 Результаты клинического обследования больных после паллиативныхопераций поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки4.2.1 Эрадикационная терапия после паллиативных операций у больныхперфоративной язвой двенадцатиперстной кишкиБольшинство больных при ПЯ исходно инфицированы Нр [12, 15, 29, 162, 217,281].

По нашим данным, инфицированность Нр выявлена у 14 (66,7%) из 21больного ПЯ. При этом необходимо отметить, что превалировала высокая (42,8%)и средняя степень (38,1%) обсемененности слизистой антрального отделажелудка (таблица 4.3).Таблица 4.3 – Степень исходной обсемененности антрального отдела желудкаHelicobacter pyloriСтепень обсемененности Helicobacter pyloriСлабая степень (+)До 20 микробных тел в поле зренияЧисло больных4% отношение19,1Средняя степень (++)До 50 микробных тел в поле зрения838,1Высокая степень (+++)Свыше 50 микробных тел в поле зрения942,8Итого21100В литературе имеется большое число сообщений, что проведениеэрадикационной терапии после УПЯ позволяет добиться стойкой ремиссиизаболевания в 80% случаев [12, 15, 99, 162, 217, 223, 237, 281].В тоже время имеются сообщения, которые подвергают сомнению высокиеположительные результаты проведения эрадикационной терапии больным ЯБпосле паллиативных операций [8, 53, 97, 198, 214, 241].Учитывая неоднозначность результатов эрадикационной терапии послепаллиативных операций, а также тот факт, что эти оперативные вмешательства впоследние годы превалируют в лечении ПЯ, мы провели изучение результатовэрадикационной терапии после УПЯ.81Эрадикационнуюсоглашениямтерапию(1996,2000,осуществляли2005)исогласноМаастрихтскимрекомендациямРоссийскойГастроэнтерологической Ассоциации: всем больным после ушивания ПЯпроводили трехкомпонентную эрадикационную терапию, используя для этихцелейкомбирированныйпрепарат«Пилобакт»(омепразол,тинидазол,кларитромицин) – один стрип в день в течение 7 дней.В первые 6 месяцев после операции обследовано 52 больных.

Клиническаяхарактеристика больных, у которых были изучены результаты эрадикационнойтерапии, представлена в таблице 4.4.Таблица 4.4 – Клиническая характеристика больных, получавших эрадикационнуютерапиюПолМужскойЖенскийВозраст больныхдо 45 лет45–59лет122034>60лет112Язвенный анамнезменее 1 года1–5лет>5 лет215102122Соотношение мужчин и женщин было 5:1. В возрасте до 45 лет было 15больных, от 45 до 59лет – 24 больных, старше 60 лет – 13 больных.

В основномпреобладали пациенты трудоспособного возраста, однако пожилые больныесоставляли 25% от всех больных. У 26 больных длительный язвенный анамнезотсутствовал, у 14 оперированных больных язвенный анамнез был от 1 года и до5 лет. У 12 больных язвенный анамнез был больше 5 лет. Всем больным (в периодвозможного осенне-весеннего обострения ЯБ) в первые шесть месяцев послеоперациипроводиликлиническое,эндоскопическоеицитологическоеисследование Нр (таблица 4.5).При клиническом обследовании двое больных предъявляли жалобы на боль вэпигастрии пептического характера.

При эндоскопическом исследовании у нихвыявлена язва луковицы ДПК (3,9%). При исследовании Нр выявлен у 10 больных(19,2%), в их число входят два пациента с рецидивом ЯБ ДПК. Таким образом,82эрадикационная терапия в первое полугодие после операции оказалась успешнойу 80,8%.Рецидив контаминации отмечен в 19,2%, а ЯБ – в 3,9%. Всем больным свыявленным Нр повторно проведен курс эрадикационной терапии второй линииквадратерапией (омез 20 мг два раза в день, амоксициллин 1000 мг два раза вдень, тетрациклин 500 мг 4 раза в день, висмута субцитрат 120 мг 4 раза в день)длительностью 7-10 дней.В последующем в сроки от 12 до 24 месяцев был обследован 41 пациентпосле паллиативных операций и проведения ЭТ.Клинически 6 больных отмечали жалобы на боль в животе пептическогохарактера.