Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 14

При эндоскопическом исследовании у всех больных диагностированарецидивная язва ДПК. Еще у одного больного при эндоскопическом исследованиивыявлена ЯБ ДПК без клинических проявлений (безболевой рецидив). У 6больных рецидивом ЯБ был обнаружен Hp У одного пациента с клиническим иэндоскопическим рецидивом ЯБ Hp не обнаружен. Hp-активный гастритустановлен еще у 5 больных, у которых рецидива язвы не было выявлено приклиническом и эндоскопическом исследовании. Таким образом, рецидивконтаминации у больных по прошествии 12-24 месяцев отмечен в 26,8%. Частотарецидива ЯБ составила 17,1%.Таблица 4.5 – Результаты эрадикационной терапии после паллиативныхопераций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишкиРецидив язвы клиническийРецидив язвы эндоскопическийРецидив контаминацииРезистентные к терапии6 месяцев (N-52)2 (3,9%)2 (3,9%)10 (19,2%)012-24 месяца (N-41)6 (14,6%)7 (17,1%)11 (26,8%)4 (9,8%)Полученные данные показывают, что Hp существенно не влияет на рецидивЯБ после паллиативных операций по поводу ПЯ ДПК.

Частота рецидиваконтаминации через 6 месяцев (19,2%) и через 12-24 месяца (26,8%) находитсяпрактически на одном уровне (p>0,05). В то же время частота рецидива ЯБ83с течением времени увеличивается c 3,9 до 17,1% (p<0,05) (рисунок 4.1).Рисунок 4.1 – Частота рецидива контаминации и рецидива язвыпосле проведения эрадикационной терапии.При этом повторное проведение эрадикационной терапии становится менееэффективным. В 9,8% случаев терапия оказалась неэффективной вследствиерезистентности пациентов к проводимой терапии.Больному с открытой язвой без инфекции Hp выполнена РЖ.

Припроведении интрагастральной рН-метрии у него выявлена резистентность кантисекреторным препаратам.Всем остальным пациентам с рецидивом ЯБ и инфекции Hp проведен курсЭТ второй линии, который включал омез, амоксициллин, тетрациклин, висмутасубцитрат. У 5 больных рецидивной язвой проведенный курс оказался успешным,при контрольном эндоскопическом исследовании язва зарубцевалась. У 1больного терапия оказалась неэффективной, при контрольном эндоскопическомисследовании сохранялся язвенный дефект.

При проведении суточной рН-метрииустановленарезистентностькантисекреторнымпрепаратам.Больномупредложено оперативное лечение, на которое он дал согласие. В плановомпорядке выполнена РЖ с хорошим результатом.84Через три месяца после проведенной терапии у 2 больных с рецидивом ЯБпоявились пептические боли. При эндоскопическом исследовании в 1 случаевыявлена ЯБ ДПК, во втором – эрозивный бульбит.

Больным предложенооперативное лечение. Больному рецидивом ЯБ ДПК выполнена РЖ в плановомпорядке с хорошим результатом (болевой синдром полностью купирован).Больной эрозивным бульбитом от оперативного лечения отказался. Дальнейшаясудьба его неизвестна, связь с ним оказалась утеряна.Полученные данные позволяют заключить, что осложненное течение ЯБ(перфорация язвы) часто ассоциирована с Hp Для предупреждения рецидива ЯБбольным после паллиативных оперативных вмешательств (ушивание илииссечение язвы) показано проведение курса эрадикационной терапии, которыйоказывается успешным в 80-85% случаев.

Однако впоследствии у больныхвозможна реинфекция Hp, что вынуждает таких пациентов находиться надиспансерном наблюдении с обязательным эндоскопическим контролем иисследованием на Н.p.Применение эрадикационной терапии позволяет снизить частоту рецидива ЯБв ближайшие сроки после паллиативных вмешательств. В тоже время, по мереувеличения длительности наблюдения после оперативного вмешательства,несмотря на проведение превентивной эрадикационной терапии, отмечаетсяпостепенное увеличение числа рецидивов ЯБ. Через шесть месяцев после операциичастота рецидива ЯБ составила 3,8%, а через 12-24 месяца – уже 17,1%, то естьвыросла практически в четыре раза.Таким образом, стандартизованная ЭТ – рекомендации Маастрихт II (2000) иМаастрихт III (2005) – без изучения чувствительности конкретного штамма Hp уконкретного пациента к имевшимся в распоряжении врача дженерикам –антибиотикам и антисекреторным препаратам – в первом десятилетии текущеговека a priori была обречена на неудачу этиотропного лечения.

Этот фактвынуждает искать выход из положения, не рассчитывая на послеоперационнуюантибактериальную терапию, и пытаться, по возможности, излечить больного отЯБ в ходе неотложного оперативного вмешательства по поводу перфорации.854.2.2 Внутрижелудочная суточная рН-метрия после ушиванияперфоративной язвы с эрадикационной терапиейКак показали наши данные, эрадикационная терапия позволяет уменьшитьчастоту рецидива ЯБ, однако полностью решить проблему с излечением больногопосле проведения эрадикационной терапии удается не во всех случаях.С целью изучения кислотопродуцирующей функции желудка и ее роли вразвитиирецидиваязвыпослепроведенияпаллиативныхоперативныхвмешательств с эрадикационной терапией у 15 больных была проведена 24часовая внутрижелудочная рН-метрия.

При этом 14 больных из 15 (93%) былиНр-позитивными.У9из15больныхбылвыявленрецидивЯБ.Внутрижелудочную рН-метрию проводили у пациентов после поступления встационар на фоне отмены всех медицинских препаратов в течение 72 часов дляполучения достоверных данных о кислотопродуцирующей функции желудка. Приэтом мы опирались на результаты амбулаторно выполненного эндоскопическогоисследования.ПоэтомумыимелиинформациюосостоянииДПКисуществовании объективных признаков рецидива ЯБ.ВсемпациентамсрецидивомЯБназначалиЭТвторойлинии.Эффективность проводимой противоязвенной терапии оценивали с помощьювнутрижелудочной рН-метрии.У всех обследованных нами больных исходно отмечалось непрерывноекислотообразование, при этом у 8 оно расценивалось как гиперацидное (рН в тележелудка был в пределах 1,0) и в 7 случаях как нормоацидное (рН был в пределах1,6- 2,0).

У 5 больных с рецидивом ЯБ по данным рН-метрии был гиперацидный,непрерывный тип желудочной секреции. У 4 больных была нормоацидность снепрерывным кислотообразованием.Представляет интерес показатели данных рН в зависимости от возраста больных.У больных с гиперацидным, непрерывным кислотообразованием возраст былменьше 50 лет, с нормоацидностью возраст был старше 50 лет. Суточныепоказатели внутрижелудочной рН-метрии обрабатывали с помощью компьютера86(программа обработки данных «Гастроскан – ГЭМ 2.03») и получалистандартизированные заключения о состоянии кислотопродуцирующей функциижелудка (таблица 4.6).Таблица 4.6 – Показатели интрагастрального рН после ушивания перфоративнойязвы и эрадикационной терапииАнализируемыепараметрыБольные послеУПЯ без приемаИПП (n=15)Больные сприемом ИПП(n=7)Антральный отделСреднее значение рН2,6+0,35,1+0,4(индекс агрессии)% времени с рН<2,071+3,9*8,8+2,9*Тело желудкаСреднее значение рН1,8+0,174,1+0,21(индекс агрессии)% времени с рН<1,657+2,9*11,3+2,7*Нейтрализующая функция6,1+0,76,5+1,9антрального отдела желудкаПримечание.

pH – мера активности ионов водорода в растворе, количественно выражающаяего кислотность. УПЯ – ушивание перфоративной язвы. ИПП – ингибитор протонной помпы.* р<0,05.У больных после паллиативных операций УПЯ или иссечения язвы сушиванием без приема медицинских препаратов величина индекса агрессии(средние значения рН) в теле желудка составляла 1,8+0,17, что соответствуетнорме.

А вот индекс агрессии в антральном отделе желудка составил 2,6+0,3, чтоменьше нормальных значений в два раза. При этом отмечается, чтонейтрализующая функция антрального отдела желудка была сохранена (рН=6,1).Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что основнойпричиной рецидива ЯБ является непрерывное кислотообразование, которое внедостаточной степени нейтрализуется содержимым антрального отдела желудка.Чтобы уменьшить время индекса агрессии, необходимо воздействовать накислотопродуцирующую функцию желудка. Это подтверждается нашимиданными.

На фоне приема антисекреторных препаратов величина индексаагрессииприближаетсякпоказателямнормы,припродолжительность времени с низкими показателями рН.этомуменьшается87У 7 из 9 больных на фоне приема ИПП при контрольной внутрижелудочнойрН-метрии средние показатели индекса агрессии в теле желудка были на уровне4,1+0,21, а в антральном отделе желудка – 5,1+0,4.Как следствие, существенно уменьшился процент времени в теле желудка срН<1,6 до 11,3%, что значительно ниже, чем у больных без приемаантисекреторных препаратов – 57% (р<0,05).

В антральном отделе желудкапроцент времени с рН<2 на фоне лечения составил 8,8%, без приема препаратовэта величина составила соответственно 71% (р<0,05).У двух пациентов с рецидивом ЯБ при проведении внутрижелудочной рНметрии показатели рН не удавалось удерживать на уровне 4,0 даже послепроведения курса лечения омепразолом. Этих больных мы отнесли к категориирезистентных к действию антисекреторных препаратов. Больным выполнилиповторные, но уже радикальные оперативные вмешательства РЖ с хорошимэффектом.Для иллюстрации сказанного приводим клиническое наблюдение (рисунок4.2).Больной З.