Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 11

Для этогопри эндоскопическом исследовании был проведен зонд за зону ПП в тощуюкишку. В 7,4% отмечали выраженный парез кишечника, что привело к развитиюдинамической паралитической кишечной непроходимости. Данные осложнения63обусловлены характером самой операции, которая предусматривает значительнуюпарасимпатическуюденервациюоргановбрюшнойполостивследствиепересечения стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отделапищевода. На фоне адекватного лечения с этими осложнениями удалосьсправиться без операции консервативными мероприятиями.Самым тяжелым осложнением было желудочно-кишечное кровотечение,которое закончилось летальным исходом (3,7%). У этого больного 73 лет, стяжелыми сопутствующими заболеваниями, помимо ПЯ ДПК имелся рубцовоязвенный стеноз луковицы.

По мнению анестезиологов, выполнение резекциипредставляло большой операционный риск. Была выполнена СТВ с ушиваниемязвы и наложением впередиободочного ГЭА с межкишечным анастомозом поБрауну.Впослеоперационномпериодеразвилосьжелудочно-кишечноекровотечение из ушитой язвы. Учитывая тяжелые сопутствующие заболевания,больному проводились консервативные мероприятия, однако они оказалисьнеэффективными.Гнойные осложнения после операции отмечены в 1 (3,7%) наблюдении –нагноение раны. Консервативными мероприятиями с данным осложнениемудалось справиться.Из общих осложнений в 2 случаях отмечена послеоперационная пневмония,которуюудалосьразрешитьадекватнойантибактериальнойтерапиейифизиотерапевтическими процедурами.Несмотря на малую травматичность, применение данной операции, понашему мнению, в лечении больных с ПЯ ограниченно. Причины такогосуждения – вероятность развития постваготомических синдромов, нестабильныйгемостаз при оставлении неудаленной язвы, высокая частота рецидива ЯБ.Противопоказанием для выполнения данной операции мы считаем МИПболее 20 баллов и наличие большого язвенного инфильтрата, так как призакрытии дефекта, образовавшегося после иссечения язвы, в выходном отдележелудка и в ДПК возникают значительные технические трудности.

Операцияоправданна у лиц пожилого возраста с наличием тяжелых сопутствующих64заболеваний при размере язвы менее 1 см и отсутствии других осложнений ЯБ.3.4. Функциональносберегающие операции в лечении перфоративных язвК функциональносберегающим методам лечения относят операции, которыесохраняют резервуарную функцию желудка и не приводят к развитиюпостваготомических синдромов вследствие сохранения функции привратника. Кэтим операциям в лечении ПЯ ДПК причисляют: СПВ или вариант СПВ –переднюю СПВ и заднюю СТВ [222] – с ушиванием язвы ДПК или ДП.ФСО выполнены у 53 больных. Средний возраст больных составил 34,2+3,2.

ФСОвыполняли в основном у мужчин – в 49 случаях, у женщин – в 4 случаях.Характер выполненных операций представлен в таблице 3.6.Таблица 3.6 – Характер функциональносберегающих операцийНазвание операцииСелективная проксимальная ваготомия+ ушивание язвыСелективная проксимальная ваготомия+ дуоденопластикаПередняяселективная проксимальная, задняя стволовая ваготомия+ ушивание язвыИтогоЧисло больных24%45,31222,61732,153100Как видно из представленной таблицы, приоритет отдавали СПВ, которуюдополняли оментогастропексией. Эту операцию выполнили у 36 (67,9%) больных.В 24 случаях в ходе СПВ произвели ушивание язвы.

В 12 случаях СПВ дополнилиДП. В 17 наблюдениях была выполнена передняя СПВ, задняя СТВ с ушиваниемязвенного дефекта. Во всех случаях операцию G. Hill – M. Barker [225] дополнялимобилизацией желудка по большой кривизне с пересечением правой и левойжелудочно-сальниковых артерий («расширенная» СПВ по М.И.

Кузину [82]).65Все больные были оперированы в ближайшие двенадцать часов от моментаперфорации. В 20 (37,7%) наблюдениях на операции выявлен серозный выпот, в33 (62,3%) случаях выпот в брюшной полости носил серозно-фибринозныйколичество пациентовхарактер (рисунок 3.6).333530202520151050серозныйсерозно-фибринозныйРисунок 3.6 – Характер выпота при выполнениифункциональносберегающих операцийЧаще всего ФСО выполняли у больных с распространенным перитонитом,который отмечен в 48 наблюдениях (90,6%), при этом диффузный перитонитотмечен в 30 наблюдениях (56,6%), а разлитой – у 18 больных(34%). В 5наблюдениях отмечен местный перитонит (9,4%) (рисунок 3.7).количествопациентов303018205100местныйдиффузныйразлитойРисунок 3.7 – Распространенность перитонитапри выполнении функционально-сохраняющих операцийФСО выполняли только при отсутствии сопутствующих осложнений ЯБ(пенетрация, зеркальная язва, кровотечение из язвы на задней стенке ДПК).66Главным показанием к ФСО было отсутствие грубых морфологическихизменений стенки ДПК в краях ПЯ.

Но прежде всего – если язва локализоваласьна передней стенке ДПК, перифокальный воспалительный инфильтрат был неболее 1,0±0,04 см в диаметре и не выходил за пределы ДПК, диаметрперфоративного отверстия не превышал 0,3+0,02 см, а сам дефект располагался нарасстоянии, как минимум, 1,5+0,03 см от пилорического жома.Очень важно в условиях воспаления точно определить локализациюпривратника, так как при ушивании перфорации или выполнении ДП привратникможно захватить в шов, что приведет к нарушению его функции. В качествеотправного визуального ориентира мы использовали вену привратника и\илиопределяли привратник пальпаторно.

Для этого со стороны желудка, инвагинируяего стенку, вводили палец по направлению к ДПК и определяли привратниковыйжом.Ушивание язвенного дефекта проводили на проведенном в ДПК толстомжелудочном зонде. В 12 наблюдениях СПВ дополнили ДП. Показанием длявыполнения ДП в 8 случаях послужили выраженные воспалительные изменения вобласти ПЯ и опасность развития стеноза после заживления язвы. В 4 случаяхпоказанием для выполнения ДП послужил стеноз.В 3 случаях использовали ДП по Таннер – Кеннеди. В 9 случаях выполнялиДП по Джадду – Хорсли.

Показанием к выполнению ДП по Таннер – Кеннедипослужил выраженный воспалительный инфильтрат и опасность развитиятрудностей при закрытии раны двенадцатиперстной кишки после иссечения язвы.Ушивание язвенного дефекта или ДП является ответственным моментомоперации, так как неправильная интерпретация интраоперационных находок итехнические погрешности при их выполнении могут привести к негативнымпоследствиям операции в виде сужения просвета ДПК.При выполнении ФСО интраоперационные осложнения отмечены в 4наблюдениях (7,6%). В одном случае была повреждена капсула селезенки, чтопотребовало, в конечном итоге, выполнить спленэктомию из-за неэффективностигемостаза.

В 2 случаях отмечено образование гематомы печени. Опорожнения67гематом не производили, в послеоперационном периоде назначена адекватнаяантибактериальная терапия. Повторного оперативного вмешательства у этихбольных не потребовалось.В одном случае при выполнении ваготомии были повреждены сосуды малогосальника, которые привели к образованию в нем гематомы. Риск возможногонарушения эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периодеповлиял на решение выполнить СТВ с иссечением язвы и ПП.Послеоперационные осложнения после ФСО зарегистрированы в 12 (22,6%)случаях, однако, в большинстве случаев они не представляли значительнойопасности для жизни больных и не требовали повторных оперативныхвмешательств (таблица 3.7).Таблица 3.7 – Характер послеоперационных осложнений после функциональносберегающих операцийХарактер осложненийТип операцииСПВ +ушиваниеязвы (n=24)311СПВ +дуоденопластика(n=12)1-Передняя СПВ, задняяСТВ + ушивание язвы(n=17)1Атония желудкаТранзиторная дисфагияДинамическая кишечнаянепроходимостьРеспираторные11заболеванияТромбоэмболия легочной1артерииНагноение раны11Итого7(29,1%)*3(25%)*2(11,8)*Примечание.

СПВ – селективная проксимальная ваготомия. СТВ – стволовая ваготомия.* (р>0,05).Больше всего осложнений – у 7 (29,1%) больных – наблюдалось после СПВ иушивания язвы, у 3 (25%) больных выявлены осложнения после СПВ и ДП.Самая низкая частота осложнений установлена после передней СПВ, заднейСТВ и ушивания язвы – 2 (11,8%) больных. Характер операции существенно невлиял на количество осложнений, которые статистически недостоверны между68различными вариантами ФСО (р>0,05). Среди осложнений превалировалиосложнения функционального характера, которые составили 13,3% – болееполовины всех осложнений после ФСО. Среди функциональных нарушенийведущее место занимает нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка,которое отмечено в 4 наблюдениях (7,6%): в 3 случаях после СПВ с ушиваниемязвы и в 1 после СПВ с ДП (р >0,05).

В 1 случае (1,9%) отмечено специфическоеосложнение после СПВ – транзиторная дисфагия, которая обусловленавыполнениемфундопликациипоНиссену.Динамическаякишечнаянепроходимость в послеоперационном периоде зарегистрирована в 2 (3,8%)наблюдениях.Данные функциональные осложнения на фоне проводимой терапии удалосьразрешить консервативными мероприятиями в течение 6-14 дней после операции,и повторного хирургического вмешательства не потребовалось.Гнойные осложнения в виде нагноения раны передней брюшной стенкиотмечены у 2 больных после СПВ: в одном случае ее дополнили ушиванием язвы,еще в одном – ДП.

Нагноения были незначительными, и консервативнымимероприятиями удалось довольно быстро справиться с этими осложнениями.Общие осложнения после операций отмечены у 3 больных. В 2 случаяхразвилась пневмония. В одном случае после СПВ с ДП и в одном после переднейСПВ и задней СТВ. У пожилого больного после СПВ и ушивания язвы развиласьтромбоэмболия легочной артерии, которая привела к летальному исходу.Следуетподчеркнуть,чтониуодногобольногопослеСПВсоментогастропексией в ближайшие и отдаленные сроки после операции не былоотмечено развития ишемической язвы малой кривизны желудка.Послеоперационная летальность после ФСО самая низкая среди всехрадикальных операций – она составила 1,9%.

Необходимо отметить также, чтолетальность после ФСО была обусловлена осложнением общего характера, вотличие от РЖ и СТВ +ПП, где летальные исходы были обусловлены, в основном,техническими особенностями самих операций.Применение ФСО имело определенные ограничения. Данные операции69можно выполнять при МИП менее 21. Не следует их выполнять у пациентов сязвой, размеры которой превышают более 1 см. Обусловлено это тем, что еезаживление может привести к развитию стеноза в ДПК.