Диссертация (Диагностика и профилактика поражений центральной нервной системы у новорожденных с пороками развития внутренних органов)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ«НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИАКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА»На правах рукописиТебердиеваСалима ОмаровнаДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЙЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ СПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ14.01.08 – педиатрияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., профессор Дегтярев Дмитрий НиколаевичМосква 20192ОглавлениеВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................................................... 4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ..............................................................................................

121.1 Врожденные пороки развития внутренних органов ................................................................................. 121.2 Перинатальное поражение центральной нервной системы ..................................................................... 181.3 Диагностика поражений центральной нервной системы у новорожденных детей ............................... 21ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ...................................................................................... 252.1 Материалы и методы ....................................................................................................................................

252.2 Компьютерная обработка и статистический анализ полученных экспериментальных данных ........ 41ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ...................................... 433.1 Выявление факторов риска и частоты перинатальных поражений ЦНС, у новорожденных детей спороками развития внутренних органов ................................................................................................................. 433.2 Выявление частоты и характера структурных поражений мозга у новорожденных детей с порокамиразвития внутренних органов с помощью нейросонографии и разработка показаний к проведению МРТисследования головного мозга .................................................................................................................................. 503.3 Оценка характера изменений церебрального кровотока и оксигенации головного мозга с помощьюУЗ допплерометрии и церебральной тканевой оксиметрии у новорожденных детей с пороками развитиявнутренних органов в периоперационном периоде ................................................................................................

543.4 Оценка эффективности и предполагаемых негативных последствий послеоперационногообезболивания различными препаратами во взаимосвязи с оценкой неврологического статуса у детей сврожденными пороками развития внутренних органов ........................................................................................ 623.5 Разработка алгоритма ранней диагностики поражений ЦНС у новорожденных с пороками развитиявнутренних органов в периоперационном периоде ................................................................................................ 71ГЛАВА 4. .............................................................................................................................................

76ЗАКЛЮЧЕНИЕ .................................................................................................................................. 763ВЫВОДЫ........................................................................................................................................... 82ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .....................................................................................

84СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................................... 85СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................................. 874ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫПо данным литературы, долядетей с врожденными пороками развитиявнутренних органов составляет 5-8% от всех живорожденных детей [1]. Большечем половина детей этой группы нуждается в оперативном вмешательстве сразупосле рождения.У большинства детей с врожденными пороками развития, такими как:диафрагмальная грыжа, гастрошизис, омфалоцеле, отмечается высокая частотагипоксически-ишемического поражения ЦНС, ввиду тяжелого состояния прирождении.

Дети с вышеперечисленными пороками развития зачастую рождаютсяс низкой оценкой по шкале Апгар, что свидетельствует о перенесеннойвнутриутробной или перинатальной гипоксии. В наиболее тяжелых случаях утаких детей развивается гипоксически-ишемическая энцефалопатия.Существуют единичные публикации о частоте и особенностях клиническихпроявлений поражений ЦНС у детей с врожденными пороками развитиявнутреннихорганов.Некоторыеавторырекомендуютпроведениенейропротекторной терапии детям с ВПР сразу после рождения, ввиду высокогориска постгипоксического повреждения головного мозга, Раннее хирургическоевмешательство по поводу ВПР может предрасполагать к появлению илипрогрессированию поражений ЦНС.Среди дополнительных факторов, негативно влияющих на состояние ЦНС удетей с ВПР можно выделить: тяжелые нарушения центральной гемодинамики,такие как шок, гиповолемия, врожденные инфекции, побочные действияанестетиков и анальгетиков.

Сложность объективной оценки негативного влиянияанестезии и послеоперационного обезболивания связана с ограничениеминформативностиоценкиневрологическогостатуса,чтоувеличиваетнеобходимость более детального обследования, в том числе с помощьюинструментальных методов диагностики.Для оценки функционального состояния головного мозга пациентов вусловиях ОРИТ используется амплитудно-интегрированная ЭЭГ (аЭЭГ). Вместе с5тем, у новорожденных детей, требующих проведения анестезиологическогопособия,послеоперационногообезболиванияиседативнойтерапии,интерпретация данных аЭЭГ существенно затруднена, [2; 3].

Это требуетдополнительнойоценкиинформативностипатологическихпаттернов,выявляемых методом амплитудно-интегрированной ЭЭГ.Учитывая, что у детей с врожденными пороками развития внутреннихорганов имеется предрасположенность к нарушению гемодинамики, актуальнойявляетсяобъективнаяоценкамозговогокровотока,посредствомУЗдопплерометрии, вопрос об информативности данного метода до конца не изучен.[4; 5; 6]«Золотым стандартом» скринингового метода диагностики структурныхпоражениймозгадонастоящеговремениявляетсянейросонография.Информативность данных НСГ зависит от ряда факторов: технические параметрыаппарата, квалификация специалиста. У детей с врожденными пороками развитиявнутренних органов не исключена вероятность врожденных структурныхнарушений мозга.

[7]Одним из наиболее точных методов визуальной диагностики структурныхпоражений ЦНС является магнитно-резонансная томография (МРТ) [8; 9; 10; 11].Однако особенности структурных поражений ЦНС у новорожденных с ВПРплохо изучены.Актуальнойзадачейявляетсяиоценкаинформативностиболеераспространенного метода диагностики - НСГ у данной категории детей.Повышение информативности дополнительных методов обследования позволитболее точно оценить последствия повреждающих факторов, действующих в антеинтра- и раннем неонатальном периодах, на состояние ЦНС. Выявлениеэтиопатогенетических закономерностей, в свою очередь, позволит предотвратитьили вовремя начать терапию поражения ЦНС в периоперационном периоде.В последнее десятилетие активно проводятся исследования в областинейропротекции, однако их фокус направлен на защиту мозга детей, родившихсянедоношенными и в тяжелой асфиксии. В литературе встречаются ссылки на6потенциальныенейропротективныесвойствалекарственныхпрепаратов,относящимся к разным возрастным группам, однако большинство из нихнаходятся на стадии клинических испытаний [12; 13; 14; 15; 16; 17; 18].Среди препаратов, положительно зарекомендовавших себя в качественейропротекторов, наиболее часто выделяют: Ксенон, Эритропоэтин, СульфатМагния, Мелатонин, Аллопуринол.

Одним из наиболее проверенных внастоящее время и широко применяемых в клинической практике физическихметодов нейропротекции является гипотермия [19; 20; 21].В последние 10 лет проведено большое количество экспериментальныхисследованийнейропротективныхсвойствпрепаратаКсеноннамоделигипоксически-ишемического поражения мозга у животных, что позволилопреступить к клиническим испытаниям данного медицинского газа у детей, в томчисле новорожденных.

[22; 23; 24; 25] Также проводятся работы в областиклеточной терапии гипоксически-ишемических поражений мозга [26].Быстрое развитие новых методов нейропротекции и интенсивной терапиигипоксически-ишемических поражений ЦНС требует разработки комплексногоподхода к диагностике поражений и мониторингу функций ЦНС у детей сврожденными пороками развития внутренних органов, требующих раннегохирургического вмешательства.СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ разные годы проводились научные работы, посвященные перинатальнымпоражениям центральной нервной системы у новорожденных.

Результаты данныхисследований нашли отражение в трудах отечественных ученых: А.В. Марочков,Л.А. Кривцова, В.В. Бельский, Р.С. Зайниддинова, Э.Н. Ахмадеева, Ю.В.Жиркова, В.А. Михельсон и др. Изучению проблем перинатального пораженияцентральной нервной системы посвящены работы зарубежных авторов: R.H.Pfister, P.H. Leliefeld, D.

Azzopardi, H.S. Fischer, D. Tibboel и др. Анализ научнойлитературы показывает, что в настоящее время проблема поражения центральнойнервной системы у новорожденных детей с врожденными пороками развития7внутренних органов недостаточно изучена, и требует более детальногоподробного изучения в данной группе пациентов. Необходима разработка новыхнаучных подходов к улучшению диагностики, а также повышению качестваоказания медицинской помощи новорожденным с врожденными порокамиразвития внутренних органов с перинатальными поражениям центральнойнервной системы.

Таким образом, недостаточная степень изученности проблемыинесомненнаяпрактическаязначимостьдляотечественноймедициныобусловили выбор темы диссертационного исследования и определили его цель.Цель:Разработатьалгоритмраннейдиагностикиипрофилактикипоражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных детей спороками развития внутренних органов, требующих хирургической коррекции.Задачи:1.Выявитьфакторы,влияющиеначастотуитяжестьперинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей с порокамиразвития внутренних органов.2.Изучитьособенностиструктурныхпоражениймозга,выявляемых у новорожденных детей с пороками развития внутреннихорганов спомощьюнейросонографии и разработать показаниякпроведению МРТ исследования головного мозга.3.Оценить характер изменений церебрального кровотока иоксигенацииголовногомозгаспомощьюУЗдопплерометрииицеребральной тканевой оксиметрии у новорожденных детей с порокамиразвития внутренних органов в периоперационном периоде.84.Оценитьпослеоперационногоневрологическийэффективностьобезболиваниястатусдетейсиразличныхстепеньврожденнымиихспособоввлиянияпорокаминаразвитиявнутренних органов.5.Разработать алгоритм ранней диагностики поражений ЦНСноворожденных детей с пороками развития внутренних органов впериоперационном периоде.НАУЧНАЯ НОВИЗНАБудет изучена частота встречаемости поражений ЦНС у детей сврожденнымипорокамиразвитиявнутреннихорганов.Будутизученыклинические особенности поражения ЦНС у новорожденных с пороками развитиявнутренних органов.