Диссертация (Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи), страница 6

Из собранных средствосуществляется оплата услуг заболевшим.По роли, которую рынок частного страхования играет в национальнойсистеме здравоохранения, частное страхование может быть заменяющим(substitutive), дополняющим (complementary) (набор услуг или их стоимость),а также добавочным (или альтернативным) (supplementary) (Моссиалос иТомсон, 2002).31В первом случае частное страхование выполняет функцию обеспеченияресурсаминаселения,исключенногоизсистемыгосударственногомедицинского обслуживания, или добровольно покинувших ее.Во втором случае частному страхованию подлежат расходы на услуги,выходящие за пределы гарантий государства, или возмещение частистоимости медицинских услуг, которую государство оплачивает лишьчастично (сострахование). По своей сути сострахование перекликается ссоплатежами.

Но если последние предполагают оплату фиксированнойсуммы и в момент обращения за лечением, то при сострахованииоплачивается доля стоимости, а средства перечисляются из страхового пула,куда были перечислены деньги данного и других застрахованных ранее.В третьем случае страхование обеспечивает более высокий уровеньудобств, ускоренный доступ к лечению и т.п. Предметом и потребителямидобавочного страхования являются услуги и пациенты, охваченныегосударственной системой здравоохранения. Функция же данного видастрахования состоит в том, чтобы предоставлять лечение на более высокомуровне: сократить сроки ожидания, повысить комфортность, предоставитьболее широкий выбор для потребителя.Частное медицинское страхование предполагает возможность ижелание населения (с высокой материальной обеспеченностью) регулярнонаправлять часть своих средств на нужды здравоохранения, в том числе вмоменты, когда медицинская помощь не требуется.

При увеличенииплатежеспособного спроса на частное здравоохранение развитие именно этойформы участия в финансировании является желательной, поскольку обладаетрядом преимуществ перед прямой оплатой и накопительными счетами. Вопервых,объединяяриски,страхованиеспособствуетсокращениювероятности катастрофических расходов. Во-вторых, закупка медицинскойпомощи в системе страхования способствует большей эффективностирасходования средств, контролю назначаемого лечения, защите правпотребителя. Важная функция частного страхования состоит в том, что оно32способно заполнить ниши, не охваченные сектором государственногоздравоохранения, финансируя услуги или часть их, не покрываемыегосударственнымигарантиями(дополняющеестрахование),атакжепредоставить оказание услуг на более высоком уровне (дополнительноестрахование) или позволить государству не оплачивать оказание помощинаиболее состоятельному населению, перераспределив высвободившиесясредства на менее обеспеченные слои населения (Thomson, 2011).Описанные выше формы участия населения в оплате относятся кфинансированию оказания медицинских услуг.

Однако услуги врачейявляется лишь одним аспектом лечения. Вторая, не менее важнаясоставляющая лечения – лекарственные средства. В США и странахЗападной Европы расходы населения на лекарства при амбулаторномлечении частично компенсируются за счет государственных средств.С.Томсон и Э.Моссиалос (Томсон, Моссиалос, 2004a) выделяют следующиеформы участия населения в оплате лекарств: единообразная ставка – внесение фиксированной суммы за каждуюединицу товара (упаковку препарата) или за каждое назначениемедикаментов; частичное страхование – оплата фиксированной доли стоимостилекарств; франшиза – определенная сумма, которую пациент должен внести одинраз, в какой-либо ситуации или в течение периода (например, года).Все расходы сверх франшизы покрываются из средств системы.Различные формы участия населения в оплате медицинской помощи вразной степени способствуют преодолению провалов рынка медицинскихуслуги и лекарств.

Так, частное страхование и соплатежи в разной степениактивизируют механизм солидарности, уравнивая выплаты для больных издоровых,аследовательно,идоступностьпомощи.Соплатежиинакопительные счета призваны решить проблему морального риска,33характерную для любого вида страхования. Неформальные платежипозволяют сгладить изъяны государственной системы здравоохранения,однако практически не страхуют от рисков, характерных для прямой оплаты.Ни одна из рассмотренных форм не способна полностью нейтрализовать всериски.

Более того, недостаточное государственное регулирование илиособенности стартовых условий реформ по внедрению той или иной формыприводят к тому, что вводимая форма оплаты не решает поставленных передней задач.Обратившись к работам, описывающим последствия внедрения тех илииных форм, к обзорам исследований по данной проблематике, сравнимразличные формы оплаты по их эффективности в сглаживании различныхизъяноврынкаиизъяновгосударственногофинансированияздравоохранения.Проблема избыточного потребления. Как уже было отмечено,страхование способствует избыточному потреблению, причиной которогоявляется моральный риск. Решение данной проблемы видится в соучастиинаселения в расходах через сострахование, использование накопительныхсчетов и соплатежей.

Хотя исследователи приводят данные о сокращенииобъемов потребления медицинской помощи при введении данных двухметодов (von Eif et al., 2002), эффективность накопительных счетов исоплатежей существенно может быть понижена так называемым «моральнымсоблазном» врачей, который возникает вследствие стремления медицинскихработников оказывать более дорогостоящую помощь и назначать избыточноелечение (Робинсон, 2002). Поскольку пациент не располагает полнойинформацией о способах лечения, у него может не быть оснований возражатьпротив назначенных врачом процедур. В случае накопительных счетов привзаимодействииврачаипациентаотсутствуеттретьясторона–квалифицированный закупщик, что увеличивает вероятность эффекта«морального соблазна» со стороны врачей, по сравнению с ситуациейсоплатежей, когда закупщиком является государство.34Рост расходов на здравоохранение.

Вместе с тем, по мнениюэкспертов, соплатежи сокращают общие затраты на здравоохранение тольков краткосрочном периоде (Томсон и др., 2010), когда сокращаетсяпотребление непосредственно блага, обложенного соплатежом. Со временемже потребители могут переключиться на субституты данного блага,свободные от необходимости вносить сооплату. Так, при введениисоплатежей на лекарства в Италии отмечалось увеличение спроса наэкстренную помощь. Авторы проводят параллель с ситуацией в России, гдепроблема с доступностью лекарств выливается в увеличение вызовов скороймедицинской помощи, вызванных желанием больных получить инъекцию сиспользованием препаратов «скорой» (Fiorio, Siciliani, 2010).Частное страхование в целом, безусловно, способствует росту расходовна здравоохранение.

Доказательством этому может служить затратнаясистемаздравоохранениягосударственногоСША.страхования,Ввотличиесистемеотчастногообязательногострахованияфункционируют разрозненные закупщики, которые (каждый в отдельности)не способны повлиять на поставщиков, завышающих цены (Майнард,Диксон, 2002). В системе частного страхования отсутствует функцияпривратника(Моссиалос,Томсон,2002):личноерешениепациентаобратиться за помощью сложно ограничить чем-либо, кроме условий егострахового плана. Отчасти контроль за ростом затрат на лечение можноосуществлять с помощью сострахования.Вклад в увеличение расходов на здравоохранения могут внести иадминистративные издержки.

В большей или меньшей степени и соплатежи,и накопительные счета создают дополнительные расходы на государственноерегулирование: на сбор данных, подтверждающих право не платить соплатежи организацию системы накопительных счетов. Частное же страхованиеотличают более высокие маркетинговые расходы на продвижение страховогопродукта.35Эффективность. Комплексная оценка эффективности различных формучастия производится в работе И.Шеймана (Шейман, 2007). В нейобосновывается, что неформальные платежи могут повышать медикоэкономическую эффективность (при оплате можно рассчитывать на «особое»отношение врача), однако данное влияние сложно проконтролировать.

Врачаневозможно обязать относиться к платящим пациентам лучше. На локальнуюэффективность неформальная оплата влияния не оказывает, посколькусредствапоступаютнепосредственноврачуивреализациицелеймедицинского учреждения не участвует. Влияние же на структурнуюэффективность является негативным: неформальные платежи смещаютприоритет первостепенного оказания медицинской помощи от нуждающихсяк платежеспособным, а также снижают действенность механизмов оплаты зарезультат.Прямая оплата повышает качество потребляемых пациентом услуг,поскольку открывает доступ к более эффективным технологиям лечения,которые могут не входить в состав гарантий по предоставлению бесплатныхуслуг. Вырученные от платных услуг средства могут использоваться длянужд лечебно-профилактического учреждения и мотивации персонала. Наструктурную же эффективность прямая оплата оказывает негативноевлияние, поскольку средства выводятся из системы коллективной закупки.Данный недостаток нейтрализует частное страхование, однако, как ужеуказывалось, лишь при условии наличия у страховщика мотивации коптимизации затрат.

По мнению И.Шеймана, наиболее эффективной формойучастия в оплате являются соплатежи, поскольку в этом случае средствапоступают в государственные фонды и участвуют в реализации политики.Накопительные счета автор не рассматривает, однако, на наш взгляд,данная форма способствовала бы эффективности в небольшой степени. Необладая достаточной информацией о методах лечения и их ценовойэффективности пациент, принимая индивидуальное решение о потребленииуслуг, может выбрать не самый эффективный вариант. Более того, при36стремлении сэкономить средства на счете (Гришин) (что особенно актуальнодля стран с невысоким уровнем дохода и инструментальной ценностьюздоровья у населения) больной может отказаться от необходимого лечения,чтоснизитэффективностьсамоговзаимодействияссистемойздравоохранения.Прозрачностьсистемыфинансирования.Приразвитостинеформальных платежей возникает проблема непрозрачности системаздравоохранения.

С одной стороны, при обращении за лечением пациенты невсегда могут предугадать, на каких этапах с них будет запрошенадополнительная оплата и в каком размере. С другой стороны, неформальныеплатежи являются неучтенным потоком средств населения, которые моглибы быть использованы при планировании оказания медицинской помощигосударством. В отличие от страхования, накопительных счетов, соплатежейи даже прямых расходов, они не могут быть подвергнуты субсидированию состороны государства. Пример Киргизии, в которой соплатежи были введеныс целью легализации неформальных платежей, показывает, что в некоторойстепенисоплатежипозволяютсократитьуровеньтеневойоплаты(Falkingham et al., 2010).