Диссертация (Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи), страница 9

Лекарства являются достаточно эластичным по цене товаром, посравнению с медицинской помощью (если речь не идет о профилактике и48косметическихуслугах).Приназначениилекарственногопрепаратавозможно отыскать эквивалент с более низкой ценой.ВбольшинствестранЕвросоюзапрактикаразделениязатратприменяется к оплате консультаций врачей-специалистов. Соплатежиназначаются при обращении к врачам первичного звена и за амбулаторнымлечением (в Ирландии и Швеции). В Австрии, Германии, Нидерландах,Бельгии и Ирландии соплатежи применяются при стационарном лечении –пациентам необходимо доплачивать за каждый день лечения.

За пределамиЕвропейского союза сооплата в различных формах применяется в Австралии,Новой Зеландии, Сингапуре, США, Тайвани, Чили, Японии.Проведенный в 2003 году анализ распространенности соплатежей встранах Евросоюза позволил сделать вывод о том, что соплатежинепосредственно за медицинские услуги (как в виде фиксированных сумм,такиввидесострахования)введенывстранахсостраховымфинансированием здравоохранения, в то время как в странах с бюджетнымфинансированием здравоохранения, если сооплата и вводится, то лишь залекарственное обеспечение (Kaiser Family Foundation, 2009).Кроме того, необходимо различать цели, которые преследовалиреформы по введению соплатежей в менее экономически развитых странахЦентральной и Восточной Европы (Албании, Болгарии, Венгрии, Киргизии,Латвии, Македонии, Польше, Словакии, Хорватии, Чехии, Эстонии) и болееразвитых странах Западной Европы.

Последние сталкиваются с проблемойповышения демографической нагрузки, в результате которой расходыстраховойсистемыздравоохраненияувеличиваются(сувеличениемколичества пожилого населения спрос на медицинскую помощь растет), а еедоходы сокращаются (источником доходов системы здравоохранения состраховым финансирования являются взносы работающего населения, долякоторого в общем населении стран сокращается). Возникает необходимостьсдерживание объемов потребления медицинской помощи и затрат на ихоплату.49В странах с переходной экономикой, сохранивших со временсоциализмаширокиегосударственныегарантиипопредоставлениюбесплатной медицинской помощи и столкнувшихся с крупным дефицитомгосударственного финансирования здравоохранения при переходе к рынку,целями введения соплатежей, помимо контроля объемов потребления, такжеявляется стремление легализовать неформальные платежи и расширитьисточники финансирования здравоохранения.

Опыт именно этих стран повнедрению соплатежей представляет особый интерес, поскольку исходныеусловия реформы в этих странах близки особенностям российскогоздравоохранения.Результаты различных исследований по эффективности соплатежей поконтролю за объемами потребления являются крайне противоречивыми.Проблеме избыточного спроса (потребления услуг, которые не оказываютсущественного эффекта на течение заболевания индивида) посвящена работаР.Фельдмана (Feldman, 1993). Согласно постулату, верность которогостремится проверить автор, соплатежи сокращают лишь избыточный спрос,оставляя неизменным спрос на эффективное лечение. Р.Фельдман подвергаетсомнению данное положение, указывая на неспособность пациента (и, доопределенного момента, его лечащего врача) оценить эффективность тогоили иного лечения. Пытаясь опровергнуть данное высказывает, он приводитрезультаты эмпирических исследований по оценке эффекта сооплаты,подтверждающих ухудшение состояния здоровья групп населения, в которыхбыли введены соплатежи, чего не должно произойти, если бы соплатежизаставляли пациентов отказаться лишь от того лечения, без которого онимогли бы обойтись.

Таким образом, соплатежи сокращают потреблениемедицинской помощи, но далеко не всегда она является избыточной.Исследование, проведенное в Тайвани, зафиксировало значительноесокращение количества визитов в поликлиники и увеличение расходов налечение среди пожилых пациентов с хроническими заболеваниями врезультате повышения соплатежей (Jen-Hung Huang, Cheng-Mei Tung, 2006)50По результатам опроса врачей, пациенты Австралии часто вынужденыотказываться от назначений в связи с обязанностью вносить соплатежи, дажеесли испытывают реальную потребность в их выполнении. По заявлениюавторов работы, население Австралии сталкивается с самыми крупными повеличине соплатежами в ряду стран ОЭСР. Иллюстрируя негативныепоследствия сооплаты в стране, ученые также ссылаются на результатыисследованийобувеличенииуровнягоспитализациипожилых,сопутствующего введению соплатежей (Russel et al., 2011).При этом введение соплатежей в Германии в 2004 году (в виде платежав размере 10 евро в квартал за визит к врачу) не оказала существенногоэффекта на долю больных, отказывающихся от медицинской помощи(Augurzky et al., 2006).

Авторы работы предполагают, что сила влияниясоплатежей на объемы потребления медицинской помощи обусловленавеличиной платежа (какова она по сравнению с доходами больного), а такжеусловий его внесения: подлежит ли сооплате каждая потребляемая единицапомощи (в этом случае эффект сильнее) или только какая-то их часть.Таковы оценки влияния соплатежей на потребление медицинскойпомощи в странах со страховым финансированием здравоохранения.Исследователями из Венгрии проанализированы последствия введениясоплатежей на родине, а также в Польше, Словакии и Чехии (Baji et al., 2012).Даннымиобувеличенииресурснойобеспеченностисистемыздравоохранения в результате введения соплатежей авторы не располагают,однако оценивают влияние реформ по развитию сооплаты на объемыпотребления населением медицинской помощи и оценивают реакциюнаселениянавведениесоплатежей.Результатыисследованиясвидетельствуют о сокращении объемов потребления медицинских услуг (навеличину от 10% до 36% в зависимости вида помощи, амбулаторной илистационарной, а также страны).

Эти цифры подтверждают эффективностьсоплатежей в контроле объемов потребления медицинской помощи, однако,если учесть, что цель введения сооплаты была связана с увеличением51доступностимедицинскойпомощи(врезультатеповышенияфинансирования здравоохранения), а не со снижением объемов потребления,эффект соплатежей может быть охарактеризован, скорее как негативный.Также авторы работы о четырех странах Центральной Европыотмечают, что введение сооплаты встретило негативную реакцию пациентови стало в рассматриваемых странах инструментом борьбы политических сил,что иллюстрирует важность для населения данной проблемы (Baji et al.,2012).

Ярким примером протеста населения по поводу введения сооплатыявляется реформа в Венгрии. В этой стране соплатежи вводились поэтапно вответнавсеменьшуюфинансовуюобеспеченностьгарантийпопредоставлению бесплатной медицинской помощи. В начале 1990-х годовохват услуг государственным финансированием оставался достаточновысоким, соплатежи были введены за отпускаемые по рецепту лекарства,предметымедицинскогоназначения,санаторно-курортноелечение,процедуры для эстетических и рекреационных целей. В последующие годыдефицит государственного финансирования здравоохранения в стране всеболее нарастал, и в 2005-2006 годах были проведены преобразования подостаточно серьезному сокращению глубины охвата (доле оплачиваемойстоимости) государственными гарантиями по оказанию медицинскойпомощи.

Была введена так называемая «плата за посещение» - невысокийфиксированный соплатеж для каждого пациента за посещение врача и деньпребывания в стационаре. При этом при обращении в стационар или к врачубез направления налагало оплату 30% стоимости услуги по сострахованию.Но эта реформа вызвала большое социальное напряжение, и 80% населениястраны выступили за отмену произошедших изменений на референдуме(Gotsadze, Gaal, 2011).Прецедентыотменыподсильнымобщественнымдавлениемсоплатежей и перехода к полностью бесплатной медицинской помощи имелиместо в последние годы и в некоторых других европейских странах.

Так,Австрия в 2003 году отменила оплату амбулаторного обслуживания в52стационаре, а итальянское правительство - соучастие в оплате лекарственныхсредств. В 2004 году в Эстонии и в 2006 году в Словакии была отмененачастичная оплата первичной медицинской помощи.БольшойинтереспредставляетопытКиргизииповведениюсоплатежей, который обсуждается в целом ряде работ: Meimanaliev et al.,2005; Шейман, 2006; Gotsadze, Gaal, 2011; Falkingham et al., 2010. Посколькуреформа финансирования здравоохранения в этой стране была комплекснойи помимо введения соплатежей предусматривала развитие системы закупкимедицинской помощи, реструктуризацию сети медицинских учреждений идругие меры, то с одной стороны, оценить «чистый» эффект введениясоплатежей оказалось весьма затруднительным.

Вместе с тем, реформа яснопоказала, что введение соплатежей в системе, где сохраняются прежниедиспропорции, не приносит желаемых результатов.Необходимость проведения реформы была продиктована низкимуровнем финансовой обеспеченности системы здравоохранения (размеррасходов на здравоохранение сократился до 2% от ВВП в 2000 году),широкимраспространениемнеформальныхплатежейзалечение,усиливающих неравенство в доступности медицинской помощи в обществе,в котором к середине 2000-х годов около половины населения (46%) жило зачертой бедности (Falkingham et al., 2010).