Диссертация (Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи), страница 4

Во-вторых, говоря об издержках налечение, необходимо учитывать и время, потраченное на получениемедицинской помощи и дорогу в лечебно-профилактическое учреждение. Втретьих, лечебно-профилактические учреждения, оказывающие отдельныевидымедицинскойпомощи(стационарную,высокотехнологичную),19располагаются не во всех населенных пунктах, а лишь в относительнокрупных. Следовательно, жители больших городов находятся в болееблагоприятных условиях: при возникновении потребности в сложномлечении им проще добраться до специалистов соответствующего уровня.Наконец, сравнивая жителей населенных пунктов различного типа,следует принимать во внимание не только пространственный, но икультурный фактор.

Так, жители села склонны реже обращаться замедицинской помощью не только из-за более низкого для них уровняпространственной доступности медицинской помощи, но и вследствиеособогообразажизниикультуры,определяющейприверженностьтрадиционным методам лечения (Folland et al., 2010).Изъяны рынка медицинских услуг. Спрос на медицинскую помощь,испытывает влияние такого изъяна рынка, как неполнота информации.Сложность знаний о состояние здоровья человека, а также о технологияхлечения заболеваний обуславливает недостаток информации для принятиярешений у участников рынка медицинских услуг: пациента, врача и третьейстороны, оплачивающей лечение пациента.Отсутствие информации о состоянии своего организма обусловливаетнеожиданность ситуаций, когда возникает спрос на медицинскую помощь.Поскольку люди не в силах прогнозировать изменение собственногоздоровья, расходы на лечение могут быть для них непредвиденными, чтопобуждает их страховаться от риска возникновения катастрофическихрасходов, прибегая к страховым схемам (Gubb, Meller-Herbert, 2009)Асимметрия информации, состоящая в различии знаний о медицинскихуслугах у врача и пациента и неспособности больного оценить их качество,создает стимулы для недобросовестного поведения врачей, назначающихпациентам избыточное или чрезмерно дорогостоящее лечение (Arrow, 1963).Асимметрия информации также характерна для взаимоотношений больногои страховщика: страховая компания не имеет полных и достоверныхсведений о состоянии здоровья потенциальных клиентов.20Неполнота информации страховщиков о состоянии здоровья пациентоввыливается в проблему неблагоприятного отбора.

Усредненная одинаковаяпремия для здоровых и больных людей является достаточно высокой дляпервых, но выгодной для вторых. Покупая полис, люди с плохим здоровьемсобираются активно пользоваться приобретаемым правом на лечение. Врезультате среди клиентов страховых компаний больных людей оказываетсябольше, чем здоровых, что приводит к убыткам страховщика.Еще одним последствием неполноты информации является моральныйриск, выражающийся в смене поведения застрахованного уже послеприобретения права на оплаченную третьей стороной медицинскую помощь.Результатомморальногорискаявляетсяизбыточностьпотреблениямедицинских услуг и товаров.Более детальная классификация провалов рынка медицинских услуг,проявляющихся в системе частного страхования, представлена у П.Цвайфеляи В.Мэннинга (Zweifel, Manning, 2000).

Авторы различают моральный рискex ante и ex post, которые являются видами статического морального риска, атакже динамический моральный риск. Моральный риск ex ante свойствененздоровым индивидам, купившим страховой полис, и означает снижениестимулов к профилактике. Моральный риск ex post возникает в случае, когдазастрахованный индивид заболел и стремится потребить как можно большемедицинских услуг, поскольку их стоимость для него снижена или являетсянулевой. Источником возникновения динамического морального рискаслужит наличие в страховом плане стоимостного порога услуг, подостижении которого индивид получает право лечиться бесплатно. Такойпорог устанавливается в пределах длительного периода, в течение которогозастрахованный может обратиться за помощью несколько раз.

Если онпонимает, что достигает данный предел, а страховой период еще не истек,это стимулирует его дополнительные обращения за помощью.Классическая микроэкономическая модель рынка предполагает, что всеиздержки по приобретению благ лежат на самом потребителе. На рынках21медицинских услуги лекарств используется такой инструмент, как сооплатарасходов на лечение пациентом и третьей стороной.

Разделение расходовмежду конечным потребителем и другим игроком рынка способствуетпреодолению одних изъянов рынка и возникновению других.Ш.Фолланд и соавторы предлагают микроэкономическую модельсострахования (Folland et al., 2010). В случае, если часть стоимости услугиоплачивается третьей стороной, кривая спроса поворачивается по часовойстрелке вокруг ее точки пересечения с осью Q - точки В на рисунке 1.3. Наэтом рисункепредставлено изменение спроса при введении возмещениярасходов на лечение в пределах 50% от стоимости услуги.

При полнойоплате услуг пациент имеет кривую спроса D0, потребляя услуги порыночной цене P1 в количестве Q1. При введении сострахования эффективнаяцена пациента снижается до P1‘= 0,5*P1. В соответствии с первоначальнойкривой спроса D0, объем потребляемых услуг возрастет до Q1‘. Поскольку вдействительности рыночная цена сохраняется на уровне P1, новое равновесиеустанавливается в точке E, через которую проходит новая кривая спроса D1.В ситуации, когда пациент получит полную оплату стоимости, кривая спросастанет вертикальной, эффективная цена сократится до нуля, а потреблениеувеличится еще значительнее до уровня точки В.Таким образом, при частичной оплате медицинской помощи страховойкомпанией или государством: 1) потребление услуг возрастает; 2) спрос намедицинскую помощь становится менее эластичным.

Справедливы иобратные утверждения. При введении или увеличении доли участия пациентав оплате медицинской помощи потребление сокращается, а спрос становитсяеще более чувствительным к значению цены.22PD1D0P10.5P1 =P1’BQ1QQ1’Рис. 1.3. Изменение потребления при возмещении части стоимости благаИсточник: (Folland et al., 2010).Асимметрия информации на рынке медицинских услуг определяетспрос,спровоцированныйпредложением.Посколькуврачобладаетзначительно большей информацией о возможностях лечения, он является нетолько поставщиком услуг, но и лицом, дающим рекомендации пациенту поповоду его действий в ходе лечения. В экономической теории ситуация, вкоторой одно лицо представляет интересы другого, носит название агентскихотношений.

Агент (врач), воспользовавшись своей информированностью,может действовать в собственных корыстных интересах вместо того, чтобыпредставлять интересы принципала (пациента). Врач заинтересован в том,чтобы прописать пациенту более дорогое или длительное лечение, чтобыповысить собственный доход (Henderson,1999).Другое объяснение данного феномена связано с особенностямиорганизации оказания медицинской помощи и носит название закона Ромера:«созданная койка – занятая койка» (“built bed is a filled bed”) (Roemer, Shain,1959). Медицинские работники стремятся оказывать помощь в тех объемах,при которых располагаемые медицинскими учреждениями мощности небудут простаивать.23Д. Паркин и Б. Юл (Parkin, Yule, 1984) указывают на необходимостьотличать спрос, спровоцированный предложением, от избыточного лечения.Лечение может быть избыточным по вине пациента, а не врача, если больнойсам настаивает на большем количестве услуг, чем прописывает доктор.

И,наоборот, при действии спроса, спровоцированного предложением, объемоказываемых услуг может не быть избыточным, если врач настоял налечении, от которого больной сам предпочел бы отказаться. Таким образом,определяющимкритериемспроса,спровоцированногопредложением,является не недовольство пациента по поводу непредвиденно большогообъема лечения, а уместность процедур, с медицинской точки зрения,которые рекомендует врач. Данный эффект указывает на способность врачейувеличивать спрос больных в различных ситуациях.Необходимоотметить,чтоизбыточныйспросналечение,спровоцированный медицинскими работниками, а не оппортунистическимповедением пациента, не подлежит корректировке сооплатой.

Мерой по егосокращению является контроль третьей стороны (страховой компании илигосударственногостраховогофонда)заобъемамиисодержаниемоказываемых услуг.Опираясь на описанные выше модели поведения потребителя на рынкемедицинских услуг и на рынке страховых медицинских услуг, перейдем крассмотрению на теоретическом уровне ситуации софинансированиямедицинских услуг потребителями и государством.1.2.

Формы участия населения в оплате медицинской помощиВо всех странах система финансирования здравоохранения являетсясмешанной: оно осуществляется как из государственных, так и из частныхисточников. В целом в мире соотношение государственных и частныхрасходов на здравоохранение составило в 2011 г. 58 к 42 (таблица 1.1)24Таблица 1.1. Доля частных расходов на здравоохранение в общихрасходах на здравоохранение по группам стран в 2011, %Во всем миреСтраны свысокимуровнемдоходовСтраны сСтраны суровнемуровнемдоходовдоходов нижевышесреднегосреднего42,239,844,362,9Источник: WHO.

Global Health Observatory Data RepositoryСтраны снизкимуровнемдоходов60,7Частные расходы на здравоохранение включают затраты пациентов наоплату предоставляемых им медицинских услуг и покупку лекарства,соучастие населения в финансировании медицинской помощи вместе сгосударством, расходы работодателей и граждан на частное страхование идр.

Для решения задач данного исследования специального рассмотрениятребует функциональная роль софинансирования оказания медицинскойпомощи, когда пациенты оплачивают часть стоимости услуг. Как отмечаютЕ.Схоккаэрт и С.Ван де Воорде (Schokkaert, Van de Voorde, 2011), участиепациентов в оплате медицинской помощи отвечает двум потребностямсистемы финансирования здравоохранения: ограничение морального рискапри потреблении медицинских услуг и увеличение доходов системыздравоохранения.Болееширокийсоставфункцийучастиянаселения в оплатемедицинской помощи (в противовес полному покрытию государствомстоимости ее оказания) представлен в работе Дж.Асато (Asato, 2006):1) Ограничение спроса.

При обращении за медицинской помощью,предоставляемой в ситуации, когда оплачивающая сторона не в состоянииоценить обоснованность спроса со стороны пациента, возникает риск«избыточного потребления». В этом случае, с экономической точки зрения,предельные затраты на предоставление услуг превышают их предельнуюполезность. С медицинской точки зрения, пациент получает не нужные емуили даже вредные услуги (Kutzin, 1998). Ответной мерой в данной ситуации,25способной сократить «избыточный» спрос, является участие пациентов воплате потребляемой помощи: необходимость заплатить и ограниченностьличных ресурсов заставляют больного выбирать только те услуги, которыеему действительно нужны.Стоит заметить, что данная функция частного финансированияподвергается сомнению на том основании, что в условиях асимметрииинформации главенствующая роль в выборе стратегии лечения и объемовпотребляемой помощи принадлежит не пациенту, а врачу (Evans, 1984; Rice,1998).2) Увеличение государственных доходов.