Диссертация (Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи), страница 10

В 1996 году была разработананациональная программа реформирования здравоохранения на 1996-2005годы, главными направлениями которой стали: реструктуризация сетимедицинских учреждений (развитие первичного звена, экономия накоммунальных платежах за содержание избыточных помещений), развитиепринципов закупки медицинской помощи (переход множественностиисточниковфинансированиякединомузакупщикувлицеФондаобязательного медицинского страхования, от оплаты объемов оказаннойпомощи к оплате, стимулирующей результативность). Важным звеномреформысталовведениесоплатежей,призванныхлегализоватьнеформальные платежи. Неуправляемые потоки неформальных платежей53должны были попасть в распоряжение созданного единого закупщика иучитываться при планировании закупки.

Кроме того, полученные отпациентовсоплатежидолжныбылипоступатьвфондлечебно-профилактического учреждения на возмещение затрат на стимулированиеперсонала.Врезультатереформыспециализированнуюбылиамбулаторнуювведеныисоплатежистационарнуюзапомощь,диагностические обследования, а также за лекарства, прописываемыеврачами, что создало инструмент контроля потоков больных от первичногозвена на более высокие уровни. Размер соплатежа являлся фиксированным идифференцируемым по регионам, по видам медицинской помощи (обычнойили высокотехнологичной) и нозологиям, категориям населения (незастрахованные в системе ОМС должны были платить больше, а льготникименьше), порядку получения помощи (при отсутствии направления от врачанеобходимо доплачивать больше).Преобразования начали внедрять в пилотных регионах: в 2000 году вНарынской и Таласской областях, в 2001 году – в Чуйской и Иссык-Кульскойобластях), постепенно расширяя число участвующих регионов.

В 2006 годубыло принята программа продолжения реформы (Meimanaliev et al., 2005).Результаты реформы, достигнутые к 2010 году были двойственными. Соднойстороны,удалосьдобитьсясокращенияраспространенностинеформальных платежей, в большей степени в стационарах (при этомсредняявеличинанеформальногоплатежаувеличилась),повыситьобращаемость, сократить расходы на стационарную помощь, повыситьдоступность помощи в период беременности и родов. Вместе с тем,увеличениечастногофинансированиесопровождалосьсокращениемгосударственного (Falkingham et al., 2010), дополнительные средства отсоплатежей всего лишь заместили государственные расходы и не возымелиожидаемого эффекта.

Кроме того, по оценкам экспертов, распределение54бремени расходов населения среди групп населения, различающихся подоходу, сохранило свой регрессивный характер (там же).1.3.5. Накопительные счетаВведениеиндивидуальныхмедицинскихнакопительныхсчетовисходит из предположения, что контроль за поступлением и расходованиемсредств на личном счету развивает чувствительность пациента к ценепотребляемых товаров и услуг, сокращают его предрасположенность кморальному риску и способствуют сокращению объемов потребления(Моссиалос, Диксон, 2002; Moser, 2005).Первые медицинские накопительные счета появились в 1984 году вСингапуре, в 1990-е годы были внедрены в Китае, Южной Корее и США.

ВСингапуре введение накопительных счетов было обусловлено стремлениемконтролировать рост расходов системы здравоохранения путем сокращенияпотребления второстепенных услуг и снижения морального риска. Былопредложено финансировать здравоохранение из собственных средствграждан, позволив расходовать на лечение часть средств, перечисляемых напенсионное обеспечение. К началу 2000-х годов система накопительныхсчетов Сингапура включала в себя три программы: Medisave, Medishield иMedifund (von Eif et al., 2002). Программа Medisave предполагаетобязательные отчисления в размере от 6 до 8% (в зависимости от возрастагражданина) от заработка, которые освобождаются от налоговых вычетов.Данные средства используется для оплаты амбулаторной и стационарнойпомощи в государственных или частных клиниках в пределах определенныхтарифов.

Расходы на лечение, превышающие данные тарифы, оплачиваются«изкармана»самимпациентом.СредстваMedisaveмогуттакжеиспользоваться для оплаты лечения членов семьи владельца счета. В1990 году была организована программа Medishield для дополнительногофинансирования крупных непредвиденных расходов, а также медицинскогообслуживания людей, чьи перечисления в общий фонд невелики по причине55низких заработков.

В зависимости от возраста на данные цели ежегоднонеобходимо было перечислить от 12 до 390 долларов. В данной программе к2002 году участвовало более половины населения. В отличие от первых двух,программаMedifund,предложеннаяв1993году,финансируетсягосударством и служит цели субсидирования граждан с низкими доходами,для которых дополнительные прямые расходы оказываются слишкомвысокими.Введениенакопительныхсчетовпозволилоостановитьростгосударственных расходов на здравоохранение.

Однако, как справедливоуказывают А.Майнард и А.Диксон, а также В.фон Айф и соавторы (Майнард,Диксон, 2002; von Eif et al., 2002), в достаточной мере успех реформы былобусловленэкономическимиикультурнымиособенностямиэтогогосударства. Сингапур характеризуется достаточно высоким уровнем ВВП надушу населения, высокой долей экономически активного населения и,следовательно, высокой способностью делать отчисления.

Эффективномуиспользованию средств на личных счетах во многом способствовало высокоечувство индивидуальной ответственности, в том числе за собственноездоровье, присущее жителям страны.В США накопительные счета были введены в 1996 году. Открытие ипополнение счетов осуществляется в добровольном порядке и стимулируетсяналоговыми льготами. Внедрение накопительных счетов должно былоспособствовать решению проблем морального риска и негативного отбора,присущихстраховойсистемефинансирования.Однаковусловияхнедостатка информации и отсутствия квалифицированного покупателямедицинской помощи, действующего от их имени, пациенты далеко невсегда имеют возможность принять решение, способствующее реальнойэкономии средств (Моссиалос, Диксон, 2002).561.3.6.

Частное страхованиеВ странах с развитой экономикой в течение 2000-х годов доля частныхсредств, отчисляемых на здравоохранение через частное страхование, росла.Вместе с тем, до сих пор его доля в финансировании здравоохранения странЕвросоюза невелика и превышает уровень 5% лишь в Австрии, Германии,Нидерландах, Словении и Франции (Томсон и др., 2010). Вместе с тем вотдельных странах (Швейцария, Уругвай, Саудовская Аравия) частноестрахование является обязательным и интегрировано с государственнымфинансированием здравоохранения.В странах СНГ, Центральной и Восточной Европы вклад частногострахования в финансирование здравоохранения является минимальным, иего доля редко превышает 1%.

Словения, характеризуемая 13%, являетсяисключением (Thomson, 2011).В качестве примеров стран с замещающим частным страхованиемможно привести Нидерланды и Германию. В Германии в результате реформ1970 и 1989 годов люди с высоким заработком получили право выйти изсистемы обязательного страхования и делать взносы лишь в пользу частныхстраховщиков. При этом для населения старших возрастов такой выход былнеобратимым. Однако, как и в Нидерландах, это повлекло за собойсегментирование страхового рынка. Из системы вышли люди с низкимирисками возникновения заболеваний (для них переход в частный сектор былвыгоден,посколькустраховкастоиланемного).Врезультатевгосударственной страховой системе повысилась доля людей с высокимирисками, в то время как величина страховых взносов понизилась в результатеухода состоятельных граждан, чьи взносы на государственное страхованиебыли высоки.

В результате в 2006 году в Нидерландах данная практика былаотменена, а Германия упростила процесс возвращения из частной системыстрахования в государственную (Томсон и др., 2010).Дополняющее (услуги) частное страхование не получило широкогораспространения в мире в связи с неготовностью страховых компаний57покрывать менее рентабельные услуги, от которых отказалось государство.Кроме того, в данном случае проблемой для страховщиков становятсянеблагоприятный отбор и моральный риск. Довольно успешным признаетсяразвитие дополняющего страхования лекарств в Канаде, которому удалосьчастичнонейтрализоватьдействиеизъяноврынказасчетсвоегоколлективного характера (страхование осуществляется работодателями,которые страхуют своих работников) и широкого охвата (около двух третейнаселения) (там же). В странах Европы данный вид страхования покрывает,как правило, стоматологические услуги, а также дополнительные инетрадиционные методы лечения.Дополняющее (стоимость услуг) страхование, при котором пациентыучаствуют в расходах на все потребляемые медицинские услуги, позволяетснизить расходы государства на здравоохранение, распределив при этомсборы по всему населению.

Примерами стран с высоким охватом даннойформой страхования являются Франция и Словения (соответственно 90 и98%). Успех Словении как страны с переходной экономикой долженпредставлять особый интерес для исследователей, занимающихся вопросамиразвития форм сооплаты в России, также недавно прошедшей путьтрансформацииэкономикиоткоманднойкрыночной.Развитиюдополняющего страхования в Словении способствовали изначально низкийуровень неформальных платежей (в результате чего средства населения былосравнительно просто перенаправить с прямой оплаты на страховые взносы), атакже активная роль государства в продвижении страхового рынка (Thomson,2011).Развитие добавочного (альтернативного) страхования характерно вбольшей степени для стран с переходной экономикой, в которых рынокчастного страхования сформировался, но является не достаточно развитым ине взаимодействует с государственным сектором.