Диссертация (Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи), страница 8

Поскольку такая форма участия населения в оплате медицинскойпомощи не предполагает каких-либо механизмов социальной солидарности иразделения рисков, ее стремятся заменить более сложными формами,выполняющими такие функции. В небольших и контролируемых масштабахпрямые платежи способствуют развитию частного сектора в сферездравоохранения и поэтому субсидируются государством, не облагаясьналогами. Так, в Португалии субсидии правительства по возмещениюпрямыхрасходовналечениесоставляют4,8%прямыхналоговыхпоступлений, или 0,2-0,3% ВВП (Моссиалос, Диксон, 2002).В странахСНГиВосточной Европы, испытавшихнаиболеезначительное сокращение финансирования здравоохранения в переходныйпериод, данный источник доходов системы играет важную роль.

Так доляплатежей наличными в общей структуре расходов на здравоохранение вконце 1990-х годов составляла 87% в Грузии, 82% в Азербайджане, 60% вКиргизии и 46% в Молдавии (Прекер, Якаб, Шнайдер, 2002, с.102.) Данныецифры включают не только официальные, но и неформальные платежи.43Причем реформы здравоохранения в этих странах в 1990-е годы былинацелены в большей степени на легализацию платежей населения, нежели наувеличение государственного финансирования.1.3.3. Неформальные платежиЕдиного общепринятого определения данной формы участия населенияв оплате медицинской помощи не существует, очевидно, по причинеразнообразия форм и условий такого рода платежей в различных странах. Вобзоре определений, представленном у П.Гаала, М.Якаб и С.Шишкина (Gaal,Jakab, Shishkin, 2011), фигурируют такие отличительные особенности даннойформы, как коррупция, незаконность, нарушение формальных требований.Однако, как отмечают эти авторы, неформальные платежи не всегдарассматриваются как противозаконные или исключенные из официальнойотчетности.

Так, в Кыргызстане и Таджикистане они не караются властямикак коррупционная практика, а в Венгрии медицинские работники обязаныдекларироватьподобногозанимающиесяпроблемойпроблемойотнесенияродадоходы.неформальныхрасходовнаселенияРоссийскиеплатежей,наисследователи,столкнулисьпокупкулекарствсиперевязочных материалов в аптеках вне больницы для лечения в стационаре:в официальной бухгалтерской отчетности (аптек) такие средства отражаются,однако само требование купить эти лекарства дополнительно противоречитправилам предоставления медицинской помощи в стационарах (Шишкин идр., 2004).Исходя из этого, по мнению исследователей, неформальные платежиследует понимать, принимая во внимание набор бесплатных гарантий состороны государства.

При этом «неформальные платежи являются формойпрямых выплат в дополнение к тому, что…определяется правовымиусловиями» (Gaal, Jakab, Shishkin, 2011, с. 351).Чаще всего исследователи, занимающиеся данной проблемой в странахЦентральной и Восточной Европы, неформальными называют «платежи44медицинским институтам или индивидам деньгами или услугами внеофициальныхканаловилиприобретениетого,чтодолжнобытьгарантировано бесплатно» (ГУ-ВШЭ, 2008, с.339).Неформальные платежи получили широкое распространение в странахСНГ, Центральной и Восточной Европы в период перехода от плановойэкономике к рыночной вследствие сокращения ресурсов государственнойсистемы здравоохранения и неразвитости частного сектора в сферездравоохранения. По результатам обзора исследований, в конце 1990-х –начале 2000-х годов (ГУ-ВШЭ, 2008), доля случаев неформальной оплатысреди обращений за любой медицинской помощью составила от 5% в Чехиидо 75% в Киргизии, среди обращений за амбулаторной помощью – от 8% вРоссии до 66% в Таджикистане, среди обращений за стационарной помощью– от 30% в России до 91% в Армении.

При этом, как показывают оценки,представленныеуЛьюиса(Льюис,2002),пораспространенностинеформальных платежей стационарная помощь опережает прочие видымедицинской помощи, несколько реже неформальных платежи взимаютсяпри амбулаторном лечении и незначительно - при назначении лекарств.Как уже было отмечено, разнообразие ситуаций и предметовнеформальной оплаты достаточно велико. На основе опроса российскихпациентов была разработана типология моделей неформальной оплаты наосновании того, когда производится платеж (до или после оказания услуг) икто назначает цену (врач или пациент).

Можно выделить оплатублагодарность,котораяноситдобровольныйхарактер,оплатуподоговоренности между врачом и пациентом, оплату по просьбе врача иоплату по тарифу, при которой пациент, чтобы получить доступ к услуге,обязан заплатить сумму, строго определенную неформальным рынком(Шишкин и др., 2004).В работе П.Гаала, М.Якаб и С.Шишкина (Gaal, Jakab, Shishkin, 2011)предпринятанеформальнойпопыткаоплатыувязатьсразнообразиеуровнемсуществующихфинансовойформобеспеченностии45существующими проблемами системы здравоохранения (рисунок 1.8). Встранах с высокой обеспеченностью системы здравоохранения и достаточновысокой оплатой труда медицинских работников (Чехии, Словении)неформальная оплата существует в виде подарков-благодарностей. В другихстранах (Венгрии, Словакии, Хорватии, Литве) распространена оплатаденьгами медицинским работникам.

Это страны, в которых сокращениебюджетногозаработнойфинансированияплатегосударственноговрачей.здравоохраненияВстранахздравоохранения,свыражаетсябольшейиспытывающихвнизкойдефицитностьюпроблемысобеспеченностью медицинским оборудованием и материалами (Польша,Россия,Украина,Таджикистан,Армения,Кыргызстан,Грузия),неформальные платежи медицинским работникам дополняются оплатойлекарств и материалов для лечения. Кроме того, в некоторых изперечисленных стран кризис был настолько глубоким, что возникалипроблемы с выплатой зарплаты работникам здравоохранения, что привело кувеличению круга лиц, вымогающих оплату.Рис.1.8.

Масштабы дефицита финансирования здравоохраненияи типология неформальных платежейИсточник: (Gaal, Jakab, Shishkin, 2011).46Таким образом, сокращение финансирования здравоохранения впереходный период стало основным стимулом к развитию неформальныхплатежей. Дисбаланс в системе здравоохранения между декларируемымигарантиями по предоставлению бесплатной медицинской помощи и реальнорасполагаемыми ресурсами для их обеспечения стал важнейшим факторомраспространенияпрактикнеформальнойоплатывпостсоветскихгосударствах (Шишкин и др., 2004). Однако, как указывают эксперты,занимавшиеся проблемой факторов развития неформальных платежей(Kornaji, 2000; Льюис, 2002; Моссиалос, Томсон, 2002; Шишкин и др., 2004;Allin et al.; Liaropoulos et al.

2008; Liu, Sun, 2012) эта причина является неединственной. Развитию неформальных практик способствовало отсутствиеинструментов контроля со стороны государства за деятельностью агентовсистемы, незнание пациентами собственных прав, в то время как поставщикипомощи (в особенности врачи) имеют большую свободу действий ираспоряжения ресурсами собственного рабочего места (Льюис, 2002). Вответ на это пациенты могут использовать неформальные платежи как рычагвоздействиянамедицинскихработников:оплата-благодарностьпоокончании лечения, а также деньги и подарки при обращении предлагаютсяврачу в надежде на «особое» отношение (Моссиалос, Диксон, 2002). Ещеодной причиной развития неформального рынка медицинской помощиявляется отсутствие развитого легального рынка медицинских услуг (тамже).1.3.4.

СоплатежиОдной из форм смягчения негативных эффектов прямых платежей залечение в странах Европы являются соплатежи – установленные закономфиксированные суммы, которые пациенты платят при обращении замедицинской помощью либо лекарствами. Обычно сумма соплатежаявляется незначительной по сравнению с реальной стоимостью блага.47Основная цель введения такой формы – это стремление предотвратитьизбыточное потребление. Считается, что необходимость заплатить дажетакую незначительную сумму способна заставить больных отказаться отизбыточных услуг или товаров, которые финансирует государство (Томсон идр., 2010).Однако чтобы защитить население от катастрофических расходов вслучае серьезных проблем со здоровьем, общему размеру соплатежей,отчисленных пациентом, назначается потолок.

Так, в Германии пациентыдоплачивают 10 евро за каждый день пребывания в стационаре, нооплачивают не более 14 дней в году. Также от соплатежей могут бытьосвобождены социально уязвимые группы – дети, пожилые, люди с низкимидоходами (Робинсон, 2002). Помимо описанных послаблений, для контролярасходовпациентаиспользуютсягодовыемаксимумырасходов(максимальная сумма соплатежа, которая может быть заплачена за год),«скидки» по сооплате в случае обращения за определенными видами услугиили их получение по особым условиям (например, визит врача-специалистатолько после направления врача общей практики), налоговые льготы (KaiserFamily Foundation, 2009). А тот факт, что люди с различной сложностьюслучаев лечения за одно обращение платят одинаковую сумму, вносят всоплатеж компонент социальной солидарности (Шейман, 2000).Результатом анализа кейсов стран по введению соплатежей в странахЕвросоюза, представленного у Р.Робинсона (Робинсон, 2002), стал вывод отом, что основной областью соучастия государства и пациентов вфинансировании здравоохранения является лекарственное обеспечение приамбулаторномлечении.Данныйвыводсоотноситсясзаявлениемитальянских исследователей (Fiorio, Siciliani, 2010) о том, что соплатежиимеет смысл использовать для контроля за потребления эластичных по ценеблаг.