Диссертация (Особенности социального положения и профессионализации врачей альтернативной медицины (на примере врачей-гомеопатов)), страница 4

P. 4-5].19Видный сторонник концепции падения профессионального господстваМ. Хог интерпретирует понятие депрофессионализации в связи с утратойпрофессионалами монополии над специфическим набором знаний [Haug, 1976].М. Хог рассматривает вызовы монополии профессионалов в связи развитиемтехнологий и большей доступностью информации, и, как следствие, возросшейкомпетентностьюпублики,требующейотпрофессионаловбольшейотчетности — в результате все это ведет к тому, что «необходимый» разрывв знанияхмеждупрофессионаламиинепрофессиональнойпубликойпостепенно смыкается [Haug, Sussman, 1969].

Иными словами современныйэтап общественного развития с преобладающей в нем тенденцией крационализации (выраженной в информатизации и технологизации институтов)приводит к тому, что сфера повседневного знания постоянно расширяется, всеболее демонополизируя области профессиональной экспертизы.Пример медицинской профессии показывает, что врачебный опыт какрезультат длительной практики диагностики и лечения является важнымкомпонентом медицинского знания. Как и врачи, пациенты также накапливаютнекоторый опыт в ходе обращений к специалистам (особенно при длительномлечении), они аккумулируют полученную на консультациях информацию иформируют в достаточной степени наукообразное представление о заболеваниии способах его лечения.Таким образом, даже несмотря на то, что эффективность госпитальноголечения и (или) хирургических операций может подтверждаться низкойсмертностью, растет число пациентов отказывающих «диктатуре» врача;вместо этого они готовы самостоятельно решать многие вопросы, касающиесяих лечения и, кроме того, могут достаточно компетентно оценить работумедперсонала [Haug, 1988.

P. 50-51]. Как будет показано в следующемпараграфе, идея компетентностного разрыва частично объясняет тенденциипадения доверия к врачам в России.20Другой аспект, связанный с «эрозией» профессионального знания,относится к компьютеризации и развитию технологий, которые, по мнениюнеомарксистских авторов, вытесняют профессионала с его рабочего места.Считается, что современные компьютерные технологии способны эффективнозаменить профессионала и поэтому экспроприируют большую часть егофункций, сводя профессиональную деятельность к выполнению простейшихопераций, тем самым превращая ее в рутинное занятие [см., напр.: Braverman,1975].Несколько иная интерпретация процесса «эрозии» статусных позицийпрофессионаловпредставленаконцепциейпролетаризации.Термин«пролетаризация» выражает преимущественно политические и идеологическиезначения статуса профессионалов и относится к теории классовых отношений итеории прибавочной стоимости Маркса.

В данном случае имеется в видупроцесс отчуждения способности профессионалов осуществлять контроль надспецифическимихарактеристикамипрофессиональноготрудавпользукапитала и (или) государства. Последователи данной точки зрения ссылаютсянатенденцииусилениярегуляциипрофессийсостороныбюрократизированных систем государства и бизнеса как фактор, ведущий кпролетаризациипрофессионаловпрофессионалы,которые[Braverman,исторически1975].отличалисьСчитается,почтостатусуотпромышленных рабочих, сегодня приходят к тому же положению зависимостиот капитала, равно как и от разросшегося «класса» бюрократов. Важныминдикатором данного тренда является тот факт, что самозанятость, преждешироко распространенная в среде профессионалов, все больше замещаетсязанятостью по найму в крупных бюрократических организациях. Вступая наслужбу в государственные или частные организации, традиционные профессииоказываются под контролем представителей эксплуатирующего класса и ихдоверенных лиц и в результате теряют присущую им изначально автономию.21Идеи,высказанныесторонникаминеомаркисистскогоподхода,ознаменовали конец «золотой эры» медицинской профессии [McKinlay,Marseau, 2008].

Все больше исследователей соглашались с тем, что начиная с1970-х гг. медицина как профессия утрачивала привычное господствующееположение в обществе, передавая функции контроля над содержанием иусловиями своего труда внешним агентам. В современной России этитенденции выражаются в ужесточении бюрократического контроля надработникамиздравоохраненияи приводятктрансформацииихпрофессионального статуса [см., напр.: Мансуров, Юрченко, 2007; Присяжнюк,2013].Хотя неомарксистский подход к изучению профессий был популярен в1970-1980-х годах, после распада социалистического лагеря интерес к данномунаправлению анализа стал постепенно снижаться [Saks, 2010.

P. 890]. Вместес переоценкой критики капиталистического общества более явно выступилисложностимарксистскойметодологии.Внеомарксистскоманализерассмотрение профессий было ограничено утверждением об эксплуататорскомхарактере капиталистического государства — профессии могли выступать либона стороне господствующей буржуазии, и тогда их цели сводились к интересамгосподствующего класса, либо на стороне пролетариата, — в таком случаемарксистская логика неизбежно приводила к аргументации в защиту мнения обутрате профессиями прежнего статуса в условиях капиталистическогоразвития. В условиях реформирования системы российского здравоохранениятруднопредставить,чтоврачизанимаюткакую-либоизпозиций,предложенных неомарксистами.

На самом деле, в исследовании медицинскойпрофессии раскрывается проблемный характер ее тесного взаимодействия сгосударством, пациентами и другими акторами здравоохранения.Другой подход в рамках критического направления был представленконцепцией профессионального господства (professional dominance), которуючасто отождествляют с неовеберианской перспективой в анализе профессий.22Авторов данного направления больше всего волновал вопрос, как профессиииспользуютвластныересурсыдлядостиженияиподдержанияпривилегированного положения в обществе [Larson, 1977; Freidson, 1986].Наиболеепоследовательныйпредставительданногонаправления,Э.

Фрейдсон, полагал, что власть медицинской профессии основана наслужении обществу и научной экспертизе, легитимирующей ее полномочия иавтономию, поддерживаемые с помощью механизмов социального закрытия[Freidson, 1970]. Данный тезис основывается на классическом суждении о том,что отношения профессионала с обществом выстраиваются на доверии: услугапрофессионала индивидуализирована и не может быть каким-либо образомквантифицирована и измерена, поэтому, обращаясь к врачу, пациент вынужденвсецело полагаться на его опыт и знания [Маршалл, 2010. C. 108–109].

Помыслинеовеберианцев,длятого,чтобыподдерживатьэтодоверие,профессионалам необходима значительная степень свободы (автономии) врегуляции собственной практики; это достигается путем монополизацииспецифического профессионального знания (body of knowledge) и рыночнойпозиции, а также установлением критериев членства и доступа к практике(social closure) [Parkin, 2000; Murphy, 1988; Collins, 1979].Таким образом, в отличие от функционалистских представленийо предзаданномсоциальнымпорядкомвысокомстатусепрофессий,внеовеберианской перспективе основным предметом исследования выступаетборьба профессий за сохранение и укрепление достигнутой рыночноймонополии, гарантирующей высокие статусные позиции в профессиональнойиерархии и соответствующее им экономическое вознаграждение [Larson, 1977].Долгое время монополия врачей не подвергалась сомнению, однако,с появлением в большинстве западных стран тенденций к регуляции «сверху» ивозникновением конкурирующих видов занятий (например, целителей), вцентре анализа оказалась борьба разных агентов здравоохранения за23перераспределение профессиональной власти [см.: McClelland, 1990, 1991].Каждая группа стремилась сохранить свое положение в статусной иерархии ииспользовала для этого механизмы социального закрытия.Термин «социальное закрытие» впервые ввел М.

Вебер для описанияситуации, в которой статусные группы, пользующиеся монополей наопределенныевидыресурсов,целенаправленностремятсяограничитьсвободный доступ к этим ресурсам, иными словами устанавливают иконтролируют соблюдение критериев входа в группу для внешних акторов.Наиболее глубокое развитие концепции социального закрытия представлено вработах Ф.

Паркина, Р. Коллинза и Р. Мерфи [Parkin, 2000; Collins, 1979;Murphy, 1984]. Согласно классическому определению Ф. Паркина, социальноезакрытие — это процесс, посредством которого социальные общностистремятсяк максимизациисвоего вознаграждения и с этойцельюограничивают доступ к ресурсам и возможностям, предназначенным дляузкого круга избранных [Parkin, 2000. P. 146]. Ф. Паркин выделяет два типасоциального закрытия группы – исключающее закрытие (exclusionary closure)и узурпационное закрытие (usurpatory closure) [Parkin, 2000].Исключающее закрытие имеет место тогда, когда одна группа закрываетдоступ к монополизированным ресурсам другим группам.

Этот тип закрытияможет осуществляться по различным основаниям, таким как социальноепроисхождение, половая и (или) расовая принадлежность, уровень образования.Последнее в этом ряду основание наиболее часто используется статуснымигруппами,такимикакпрофессии—даннуюстратегиюназываюткреденциализмом [Collins, 1979]. Медицина, пожалуй, как никакая другаяпрофессия использует креденциализм и образовательные фильтры, чтоподтверждается длительностью медицинского обучения и лицензионнымитребованиями доступа к медицинской практике.24Второй тип закрытия — узурпационный — описывает стремление группыэкспроприировать ресурсы другой, более статусной группы.

В дальнейшемФ. Паркин убедился, что многие группы обычно используют оба типа закрытияи ввел понятие двойного закрытия (dual closure). Действие узурпационнойстратегии закрытия хорошо просматривается на примере профессионализацииврачей альтернативной медицины, которые стремятся достичь статуса равногостатусу обычных врачей, т.е. разделить с ними их исключительные привилегии,однако в то же время они так же, как и другие профессиональные группы,хотелибыоградитьполесвоейкомпетенцииобразовательнымииквалификационными фильтрами, ограничивающими допуск в группу тех, ктоне соответствует ее статусу по квалификационным или иным признакам.Послетого,главенствующеекакместофункционалистскийвполесоциологииподходуступилпрофессийсвоекритически-ориентированным направлениям, основное противостояние развернулосьмежду представителями неовеберианского и неомарксистского подходов.Вступая в дискуссию с неомарксистскими авторам, Э.