Диссертация (Восприятие времени при аффективных расстройствах в позднем возрасте), страница 11

В соответствии с двухуровневой типологической модельюдепрессии, ее психопатологические проявления подразделяются на явления позитивной инегативной аффективности, к признаком первой из которых относится патологическийциркадианный ритм (Смулевич, 2001; Смулевич и др., 2009). Симуткин Г.Г. предлагаетразличать болезненные и неболезненные расстройства настроения, последние из которых могутотражать биоритмологические особенности человека (например, подавленное настроение вутренние часы у «сов») (Симуткин, 2004). Расстройства сна, являющиеся проявлениемдесинхроноза, – облигатный симптом расстройств депрессивного спектра (Vogel et al., 1980;Изнак, 1997; Асанов, 2003; Арушанян, 2009): нарушения фазы быстрых движений глаз в видеувеличения ее длительности и сокращения латентности ранее считалось едва ли неединственным надежным маркером для дифференциальной диагностики депрессии (Wehr,Wirz-Justice, 1982; Souetre et al., 1989; Linkowski et al., 1994).

По последним данным, средибольных, страдающих депрессией, нарушения сна отмечаются в 83-99% случаев (Вейн и др.,2007). Нарушения сна специфичны для разных типов депрессии. Депрессии тревожного типахарактеризуются сочетанием пресомнических и интрасомнических нарушений, быстрым41переходом от состояния сна к состоянию бодрствования. Для тоскливого типа депрессиихарактерны постсомнические нарушения с ранним окончательным пробуждением приотсутствии бодрости и активности в период пробуждения.

Апатические депрессии отличаютсятяжестью постсомнических расстройств в виде окончательного позднего пробуждения сутратой ощущения границ между сном и бодрствованием и дневной сонливостью (Асанов,2003). Нарушения сна чаще всего встречаются в позднем возрасте, когда возрастает и частотавстречаемости депрессий (Вейн и др., 2007).Существует множество точек зрения на этиологию расстройств депрессивного спектра.Выделяютсяразличныефакторывозникновениязаболевания–генетические,конституциональные, биохимические, психологические и другие (Glahn et al., 2012; Soronen,2012; Симуткин, 2004; Flint, Kendler, 2014).

Многие современные концепции предполагаютбиопсихосоциальный генез депрессий (Gilbert et al., 1977; Gilbert, 1992; Клиническаяпсихология, 2002; Захарченко, 2015).В настоящее время в западной литературе большее признание имеют биохимическиетеории депрессии (Baxter et al., 1989; Изнак, 1997; Симуткин, 2004; Massart et al., 2012). Втечение многих десятков лет в науке доминировала моноаминовая гипотеза депрессии.Согласно данной теории, депрессивное расстройство является следствием нарушений вмоноаминовой медиаторной системе головного мозга (Garver, Davis, 1979; Massart et al., 2012).Наиболее популярным направлением исследований в настоящее время является изучениенарушений обмена серотонина при депрессивных расстройствах (Дробижев, Изнак, 2004;Симуткин, 2004; Massart et al., 2012).

Нейрофизиологические теории депрессий в качествеодного из факторов развития данного заболевания указывают дефицит тормозных процессов,играющих основную организующую роль в интегративной деятельности мозга, участвующих вобеспечениикорково-подкоркового имежполушарноговзаимодействия,ввыделенииполезного сигнала на фоне шума (Экклс, 1971; Гусельников, Изнак, 1983; Изнак, 1997).Для депрессии характерна дисфункциональность как подкорковых образований, так инекоторых отделов коры больших полушарий головного мозга. Роль полушарий в данномпроцессе специфична, асимметрия проявляется на разных уровнях: функциональном(Спрингер, Дейч, 1983; Брагина, Доброхотова, 1981), электрофизиологическом (Мельникова,Никифоров, 1992; Iznak et al., 1994), нейрохимическом (Oke et al, 1978; Flor-Henry, 1983;Martinot et al., 1990).

Известно, что при депрессии регистрируются изменения впрефронтальных отделах коры с акцентом в левом полушарии (Starkstein et al., 1987; Cummings,1993; Armony et al., 1995), а поражение базальных отделов левой лобной доли характеризуетсяобщим депрессивным фоном настроения (Корсакова, Московичюте, 2003). Отмечаютсяанатомические изменения в составляющих паралимбической системы головного мозга в виде42уменьшения медиальной орбитофронтальной коры, увеличения полюса височной доли,каудальной передней и задней поясной коры (Eijndhoven et al., 2013). Некоторые авторы говорято характерном для депрессии феномене «гипофронтальности», проявляющемся в снижениифункциональной активности лобных долей головного мозга вследствие их недостаточногокровоснабжения (Cohen et al., 1989; Bench et al., 1993; Andreasen, 1997).

Большинство авторовсклоняется к тому, что при депрессии изменения касаются обоих уровней мозгового субстрата,приобретая характер корково-подкорковых нарушений (Drevets et al., 1997; Mayberg et al., 1999).В частности, в последние годы была обнаружена связь между дисфункцией миндалины иподколенной области передней поясной извилины (Tripp et al., 2012), реципрокные связи междулимбической и паралимбической (орбитофронтальная кора, поясная кора, островковая доля,парагиппокампальнаяизвилинабольшихполушарийголовногомозга)системамиипрефронтальным и субкортикальным регионами в регуляции патологического аффекта (Kito etal., 2008).Многие ученые признают значимую роль стрессовых событий в развитии депрессивныхсимптомов (Михайлова, Каменская, 1982; Kendler et al., 1995; Холмогорова, Гаранян, 1998).

Этасвязь осуществляется посредством взаимодействия моноаминовой и гипоталамо-гипофизарноадреналовой (ГГА) систем, нередко при наличии воспалительного процесса в головном мозге.Дисфункция ГГА наблюдается у большинства больных депрессией (Pariante, 2003; Anacker etal., 2011; Anisman, Hayley, 2012). В работе данной системы важную роль играет механизмсуппрессиидексаметазона,которыйчастооказываетсянарушеннымпридепрессии(Fountoulakis et al, 2014). Вследствие изменений в работе данного механизма, а такженекоторых других факторов, депрессивные расстройства часто сопутствуют инфекционным,аутоиммунным, нейродегенеративным заболеваниям (Pollak, Yirmiya, 2002). И наоборот: убольных депрессией часто наблюдается повышенный уровень цитокинов, отвечающих завоспалительные процессы, и других протеинов, вовлеченных в формирование иммунногоответа (Raison et al., 2009; Raison, Miller, 2011).

В реакции на стресс принимает участиегиппокамп. При наличии стрессового воздействия у животных регистрируется уменьшениеколичества нейронов гиппокампа, у людей – уменьшение его объема, предположительно,связанное с атрофией дендритов и с потерей нейронов (Stockmeier et al., 2004). Тот факт, чтоэти негативные эффекты купируются терапией антидепрессантами, позволяет выдвинутьгипотезу об их связи с депрессией.

Хотя изменения нейрогенезиса (Eisch, Petrik, 2012) неоказывают прямого воздействия на функционирование гипотамамо-гипофизарно-адреналовойсистемы, они негативно сказываются на способности моноаминэргических антидепрессантоввосстанавливать ингибиторную функцию гиппокампа, когда уровень кортизола повышается вусловиях хронического стресса (Surget et al., 2011). По другим данным, редукция нейрогенезиса43не провоцирует развитие аффективного расстройства, а ведет к изменению когнитивныхфункций при депрессии (Lucassen et al., 2010).Хотя описанные выше теории не отрицают связи депрессии с изменениями в восприятиивремени, этой связи не придается ключевое значение.

В последние годы приобретаютпопулярность теории депрессии, в которых данные изменения играют все большую роль.Одной из наиболее популярных теорий этиологии депрессии является теория десинхроноза(Симуткин, 2004; Schulz, 2007). Учение о ритмах депрессии возникло еще в донозологическийпериод (Falret, 1854; Kahlbaum, 1882; Loewenfeld, 1897) и оформилось после выделенияманиакально-депрессивного психоза на основе фазности характера расстройства (Kraepelin,1922; Смулевич и др., 2009).

В настоящее время этот критерий присутствует во всех основныхсистематиках – МКБ-10, DSM-IV-TR, – и нередко ритмовые особенности рассматриваются вкачестве ключевых симптомов заболевания (Краснов, 2012). Сторонники хронобиологическойприроды депрессии в настоящее время придерживаются традиционной нозологическойконцепции (Berner, 1977; Тиганов и др., 1999; Мосолов, 2012) или неокрепелиновскогонаправления (Boivin, 2000; Wirz-Justice, 2003; Frank, 2005; Benedetti et al., 2007). В настоящеевремя одной из наиболее разработанных является нейробиологическая циркадианная гипотезадепрессий (Wehr, 1988; Malhi, Kuiper, 2013).Последователи хронобиологического подхода к пониманию этиологии депрессиипридерживаются мнения о том, что депрессия является сугубо хронобиологическимфеноменом: нарушения психики при депрессиях почти всегда приобретают ритмическийхарактер, нарушаются функции биологических часов и генов, отвечающих за восприятиевремени и в норме регулирующих ритмы сна и бодрствования (Арушанян, 2009; Massart et al.,2012).

При депрессии изменяются циркадианные ритмы выработки кортизола, пролактина,гормона роста, мелатонина, обмена медиаторов в головном мозге; меняется периодичностьсдвигов температуры тела, частоты сердцебиений, циклов «сон-бодрствование» (Vogel et al.,1980; Marques et al., 2009). В результате происходит рассогласование между изменениемциркадианных ритмов одних функций и нормальным течением других, что приводит кдесинхронозу (Арушанян, 2009).

В его формировании участвуют центральные аппаратыуправления биоритмами – супрахиазматические ядра гипоталамуса, – а также связанные с нимиодносторонними или двусторонними связями другие подкорковые образования: стволовые ядрашва, голубое пятно, вентромедиальное и латеральное ядра гипоталамуса, базальные ганглии, атакже перегородка, амигдалярные ядра, обонятельный бугор, некоторые отделы гиппокампа. Вцелостной хронобиологической системе антидепрессивную задачу призван решать эпифиз,отвечающий за выработку мелатонина, «сдерживающего» ускорение хода биологических часов,44вследствие чего именно эпифизарная недостаточность часто приводит к развитию депрессии(Frazer et al., 1986; Арушанян, 2009).То, что появление патологической ритмики при депрессии является не парафеноменом, ачастьюпатологическогопроцесса,подтверждаетсятемфактом,чтобольшинствоантидепрессантов оказывают влияние на эндогенные ритмы (Popoli, 2009; Арушанян, 2009;Gorwood, 2010; Dallaspezia, Benedetti, 2011).