Диссертация (Восприятие времени при аффективных расстройствах в позднем возрасте), страница 12

Хотя на данный момент ни один ген, отвечающийза восприятие времени, не связывается с реккурентным депрессивным расстройством (РДР),такой ген был найден для биполярного аффективного расстройства (БАР) (Benedetti et al., 2003).Рассмотрение депрессии как сугубо хронобиологического феномена сталкивается с рядомтрудностей. В частности, согласно результатам исследований, устойчивость связей сциркадианным ритмом оказывается различной при разных клинических проявлениях депрессии(Beck et al., 1979). Помимо циркадианного ритма, течение депрессии регулируется и другимиритмами организма (Смулевич и др., 2009).

Собственные ритмы депрессии могут замещатьсязаимствованными – ритмами коморбидных соматических заболеваний (Можаев, Пакриев, 2010)или расстройств личности (Смулевич и др., 2009) Помимо некоторых видов депрессий(циркулярных,эндогеноморфных),подчиненныххронобиологическимзакономерностям,находятся эндогенные и эндоморфные депрессии, лишенные циркадианного ритма, длякоторыххарактернырасстройствавсфересамосознания(например,феноменыаутопсихической деперсонализации и аутохтонной астении) (Там же). По-видимому, влияниетаких расстройств на хронобиологическую организацию можно рассматривать в качествеаритмогенного фактора. Для их обозначения А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая и Е.А. Степанова(2009) предлагают термин «антиритмы».

В отличие от патологического циркадианного ритма,субъективно воспринимаемого пациентом как тоска, тревога, ангедония, антиритмы отражают«отчуждение сознания собственных психических процессов» (Смулевич и др., 2009, с. 51).В области физиологии и нейрохимии депрессии остается множество открытых вопросов.Например, было показано, что повышенный уровень кортизола не является специфичным длядепрессивных расстройств, а подобные изменения характерны для больных биполярнымаффективным расстройством в маниакальной фазе и шизофренией (Blackburn et al., 1987),отличительной же чертой является характер суточной секреции кортизола при депрессии(Симуткин, 2004). Остается неясным, какую роль в развитии депрессивного расстройстваиграют изменения водно-солевого обмена (Swade, Coppen, 1980; Naylor et al., 1986).

Впоследние годы были получены данные о том, что гиперактивность гипоталамо-гипофизарнойсистемы не является простым следствием или эпифеноменом депрессии, но представляет собойфактор риска для ее развития (Pariante, 2003; Pariante, Lightman, 2008), вызванной какгенетической лабильностью, так и негативным опытом первых лет жизни, которые участвуют в45программировании молекулярных изменений, включая эпигенетические (Caspi, Moffitt, 2006;Meaney et al., 2007).Концепции этиологии и патогенеза депрессивных расстройств не ограничиваютсябиологической парадигмой.

Психологические теории рассматривают роль недавних илиотдаленных переживаний в возникновении и развитии аффективных расстройств (Симуткин,2004). Одной из наиболее популярных концепций депрессии является психоаналитическая,которая была предложена Karl Abraham в 1911 году и развита в работе З.

Фрейда «Печаль имеланхолия» (Freud, 1917). Фрейд не отрицал участие факторов разного порядка в развитиизаболевания и указывал на возможность применения его идей только в тех случаях, когдапсихогенная природа не подлежит сомнению (Там же). В качестве причины депрессии ученыйназывалреальнуюпотерюилипотерювнутреннего«объекта».Онподчеркиваламбивалентность чувств, испытываемых человеком: он одновременно испытывает к объектулюбовь, привязанность и враждебность из-за его потери; он направляет деструктивныеимпульсы на себя самого, в результате чего они приобретают характер самообвинения.

Такаяреакция на потерю является патологической и подчиняется законам бессознательного, вотличие от нормальной реакции траура, когда происходит «работа печали», подчиненнаяпринципу реальности (Тхостов, 2009). В своей работе Фрейд рассматривал не толькомеханизмы развития депрессии, но и предрасполагающие факторы, к которым отнес регрессиюна раннюю ступень развития – орально-садистическую. Этот тезис развивал Карл Абрахам(Abraham, 1927), связывавший механизмы формирования депрессии с процессом сепарации сматерью на раннем этапе и формированием инфантильной травмы оральной стадии,подчеркивая значение утраты внутреннего объекта (Тхостов, 2009).

Позднее эти идеи былиразвиты Spitz (1959) в концепции «анаклитической депрессии». В теории Мелани Кляйн (Klein,1957), оральная фаза характеризуется наличием у ребенка «депрессивной позиции» и в случаенеуспешного прохождения повышает вероятность развития депрессии во взрослом возрасте.Позднее ее концепцию развивал Дональд Винникот (Winnicott, 1958).

Депрессивную позициюон поместил между примитивной реакцией на утрату и скорбью на континууме всех реакций наутрату. Высокую вероятность развития заболевания он объяснил тем, что утрата происходит настадии эмоционального развития, на которой еще не сформировались копинги и потомуневозможно полноценное совладание (Тхостов, 2009). В дальнейшем психоаналитическуютеорию депрессии развивали Эдит Якобсон (Jacobson, 1946) и Эдвард Бибринг (Bibring, 1953). Вих концепциях важным для последующего развития депрессии признается опыт не только воральной, но и в последующих фазах, а также делается акцент на утрате самоуважения какпредикторе депрессии.46В психоаналитической традиции выделяются невротическая депрессия, которая возникаетиз-за невозможности адаптации к утрате объекта привязанности, и эндогенная депрессия,формирующаяся из-за активации латентных искажений отношений с объектами, возникшимина ранних этапах.

Интересно, что почти во всех психоаналитических концепциях маниярассматривалась как отрицание депрессии – маниакальная защита от детского страха потериобъекта у М. Кляйн, мания как переход от состояния полной зависимости от внешних для «Я»объектов к отрицанию этой зависимости у Д. Винникота (Тхостов, 2009). Ученымипризнавались маятникообразные переходы от мании к депрессии, для объяснения которыхпривлекались «чудеса интеллектуальной эквилибристики» (Там же, с. 209).В когнитивных теориях депрессии (А.

Бек, А. Эллис) постулируется иная модель. Аарон Бек(Beck, 1967; Beck et al., 1979, 2005) при создании своей концепции опирается на теориюбессознательных умозаключений Гельмгольца и идеи школы New Look (Lazarus, 1951; Shacter,1962), в частности, Джерома Брунера, о детерминации эмоциональной оценки стимулакогнитивным контекстом его предъявления (Тхостов, 2009). Ученый выделяет три уровня вкаждой проблеме: внешне наблюдаемое аномальное поведение (или симптом), стоящие за ниминарушения мотивации, глубинная мотивация (или кластер когнитивных образований),например, мысли о собственной ущербности или о бесполезности любой деятельности(Тхостов, 2009).

Первичным в развитии депрессии признается когнитивный компонент, аэмоциональный – вторичным, производным (Beck, 1967). Таким образом, «депрессивноемышление» и формирующие его базовые дисфункциональные когнитивные паттернырассматриваются создателем концепции как основа для возникновения расстройства (Тхостов,2009). Эти паттерны проявляются в негативных установках пациента по отношению к себе, кокружающим и своему будущему (триада депрессии). Бэк выделял три компонентадепрессивного мышления: негативные мысли, сдвиг представлений, когнитивные искажения.Последние участвуют в формировании и подкреплении негативных ригидных концептов, что вконечном итоге ведет к формированию незрелого, примитивного мышления. К когнитивнымошибкам относятся, например, произвольное умозаключение, избирательное абстрагирование,сверхобобщение, персонализация.

Альберт Эллис в своей концепции рационально-эмотивнойтерапии (Ellis, 1957) центральную роль в возникновении депрессии отводит «тираниидолженствования»,инымитребующиевыполнятьвсегдасловами,всеперфекционизму:великолепно,всегда«Категорическиебытьимперативы,эффективным,всегдаконтролировать себя, ведут человека … не только к оговору собственных действий иособенностей, но и к жесткому самоосуждению. И тогда люди впадают в депрессию» (Эллис,1994, с. 16). Нарциссическая природа депрессии подчеркивается Е.Т.

Соколовой: «…мыобнаруживаем удрученность, снижение самочувствия, самообвинения, самоуничижения, т.е.47опустошение, обеднение и утрату важнейших аспектов своего Я. Все эти симптомыпоказывают, как Я становится центром, узлом переживаний пациента; иными словами, всеболее очевидной становится их нарциссическая природа» (Соколова, Николаева, 1995).Согласно бихевиоральной теории Левинсона (Lewinsohn, 1974), в основе депрессии лежитредукция позитивной обратной связи от окружающей среды – отсутствие социальнойприспособленности. Исходя из концепции выученной беспомощности Мартина Селигмана(Seligman, 1975), депрессия развивается в том случае, когда действия субъекта перестаютвлиять на исход ситуации (получение вознаграждения или наказания).