1625915635-92a031038627ac3eac2957c3e668e3ef (843953), страница 97
Текст из файла (страница 97)
Движение крови в коронарныхвенах, так же как и артериях сердца, подвержено фазным колебаниям, нопротивоположной направленности (рис. 6.15).Несмотря на выраженное снижение притока артериальной крови вовремя систолы, считается, что метаболические потребности миокарда вэтих условиях при нормальной частоте сокращений сердца удовлетворяют¬ся несколькими факторами: 1) высокой экстракцией кислорода миоглобином мышцы сердца, содержание которого в кардиомиоцитах в 1,5 — 2 разабольше, чем в скелетной мышце; 2) высокой растяжимостью коронарныхсосудов, превышающей примерно в 6 раз растяжимость сосудов скелетноймышцы; 3) резким ускорением оттока венозной крови в период систолы;4) значительным увеличением объемной скорости кровотока в коронар¬ных артериях во время диастолы.Регуляция коронарного кровообращения.
Первостепенная роль в регуля¬ции коронарного кровообращения принадлежит изменению сопротивле¬ния коронарного русла, которое в условиях функционального покоя явля¬ется одним из самых высоких в организме, что свидетельствует о наличии334у сосудов сердца выраженного базального тонуса и большого вазодилататорного резерва. Изменения тонуса коронарных сосудов происходят в ре¬зультате влияний регуляторных факторов местного и дистанционного про¬исхождения.К местным факторам регуляции сократительной активности гладкомышечных клеток (ГМК.) коронарных сосудов принадлежат воздействия фи¬зической (напряжение сдвига на сосудистой стенке, пульсационная де¬формация сосудистой стенки, трансмуральное давление) и химическойприроды, прежде всего РО и продуктов клеточного метаболизма.
Из чис¬ла местных метаболических факторов наибольшую активность по отноше¬нию к регуляции коронарного кровотока проявляет аденозин. Наряду сэтим активное местное влияние на просвет коронарных сосудов оказыва¬ют уровень осмолярности, связанный с содержанием К , N a , C a , M gв периваскулярном пространстве, РСО и рН интерстициальной жидко¬сти, а также вазоактивные вещества, продуцируемые сосудистыми эндотелиоцитами (оксид азота, простациклин, эндотелиальный фактор гиперпо¬ляризации, эндотелины), тромбоцитами (серотонин, АДФ, тормбоксан) илейкоцитами (лейкотриены).К дистанционным факторам регуляции тонуса коронарных сосудов от¬носятся влияния циркулирующих с кровью гормонов и других биологиче¬ски активных веществ и вазомоторные нервные волокна.Вопрос о характере нервной регуляции коронарного кровообращениявыяснен не до конца.
Считают, что симпатические адренергические нер¬вные волокна вызывают в ряде случаев (физическая работа, стеническиеотрицательные эмоции) расширение венечных сосудов и увеличение кро¬вотока в миокарде. Наряду с этим в других условиях (астенические отри¬цательные эмоции, боль и др.) наблюдаются симпатические коронаросуживающие эффекты. Причины таких противоположных влияний связы¬вают с избирательной «настройкой» чувствительности а- и р-адренорецепторов, широко представленных в мембранах ГМК коронарных сосудов, атакже с концентрацией катехоламинов, которые влияют на метаболизмГМК и интерстициальной ткани. Парасимпатические холинергическиевлияния, вероятнее всего, опосредованно, угнетая сократительную актив¬ность сердечной мышцы, снижают ее метаболические потребности и темсамым приводят к снижению кровоснабжения миокарда.Особая роль в механизмах многофакторного местного и дистанционно¬го контроля коронарного кровотока отводится продуктам синтетическойдеятельности сосудистых эндотелиоцитов, которые обладают не толькопрямым действием на сократительную активность ГМК сосудов, но такжемодулируют сосудистые эффекты других регуляторных факторов.Методы исследования коронарного кровообращения.
Коронарография —рентгенологический метод исследования венечных сосудов путем их конт¬растирования, используемый с целью выяснения пропускной способностикоронарных сосудов, а также оценки коллатерального кровотока. Приишемической болезни сердца коронарография служит для уточнения ло¬кализации и протяженности стенозов и окклюзии коронарных сосудов.Неинвазивную количественную оценку венечного кровотока можноосуществить с помощью специальных вариантов метода компьютерной то¬мографии коронарных артерий (электронно-лучевая компьютерная томо¬графия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография).Наибольшее распространение получили допплерографические методыисследования сосудистой системы сердца.
Современные эхокардиографические методы представлены трансторакальной эхокардиографией и чрес2++2+2+2335пищеводной эхокардиографией. Оба метода позволяют неинвазивно визу¬ализировать коронарные сосуды. Однако возможности первого из нихограничены локацией только проксимальных участков венечных артерий,тогда как при чреспищеводной эхокардиографии, являющейся более со¬временным вариантом стандартного эхокардиографического исследованияс применением многопланового эндоскопического датчика, вероятностьвизуализации коронарных артерий на большем протяжении намноговыше.
Перспективной из этой группы методов исследования коронарногокровообращения представляется контрастная чреспищеводная эхокардиография, позволяющая исследовать кровоток не только в артериях сердца,но и оценивать функцию венечных шунтов и анастомозов, а также пото¬ковые характеристики коронарного кровотока.Наиболее полную информацию о состоянии кровоснабжения сердца да¬ет метод позитронной эмиссионной томографии, позволяющий определитьколичественные характеристики коронарного кровотока и, что очень важ¬но, оценить коронарный резерв у человека в норме и при патологии сердца.Перфузионная сцинтиграфия — точный метод изучения кровоснабжениямиокарда, предполагающий использование пирофосфата, меченного Т с ,накапливающегося в рубцовой ткани, очагах ишемии и некроза, а такжеТ1 (таллия), обладающего тропностью к нормально кровоснабжаемомумиокарду. По аналогии с радионуклидной вентрикулографией исследова¬ние выполняют с помощью гамма-камеры, в покое и при нагрузках.Доступными методами оценки коронарного резерва (способность коро¬нарных артерий пропускать количество крови, адекватное возросшим по¬требностям миокарда) являются пробы с дозированной физической на¬грузкой на велоэргометре и/или тредмиле (бегущая дорожка).
В процессеих выполнения методом контроля служит электрокардиография, обычно вотведениях по Небу, в которых контролируется положение сегмента ST поотношению к изоэлектрической линии. Пробы с физической нагрузкойпозволяют определять толерантность обследуемого к ней, изучать характеризменений АД и ЧСС. Наряду с пробами с физической нагрузкой приопределении расширительного резерва коронарных артерий используюттест с частой чреспищеводной электростимуляцией предсердий. При этомувеличение протребления кислорода миокардом происходит только в резу¬льтате прироста ЧСС без значительных сдвигов АД. Прекращение элект¬ростимуляции предсердий сопровождается почти мгновенным восстанов¬лением ЧСС и исходных показателей гемодинамики, что делает даннуюпробу более безопасной. Поскольку данное исследование проводят в по¬ложении лежа на спине в состоянии физического покоя, легко удается ре¬гистрировать стандартную электрокардиограмму без существенных иска¬жений.99м2016.2.4.2.
Кровоснабжение головного и спинного мозгаНормальная деятельность ЦНС наитеснейшим образом связана с ее по¬стоянно адекватным и хорошо регулируемым кровоснабжением.Высокая чувствительность нервной ткани к изменениям, в первую оче¬редь РО , РСО и содержания глюкозы, объясняет, почему нарушенияфункции ЦНС чаще всего связаны с цереброваскулярной патологией.Кровоснабжение головного мозга. Головной мозг человека даже в усло¬виях функционального покоя характеризуется непрерывно протекающими33622энергоемкими процессами аэробного характера, требующими высокогопотребления мозговой тканью кислорода (1—4 мл/100 г/мин) и глюкозы(5 мг/100 г/мин) Известно, что нервная ткань практически не ооладает нисубстратом для анаэробных окислительных процессов, ни запасами кисло¬рода, а, значит, для нормального функционирования мозга необходимавысокая интенсивность его кровоснабжения. В связи с этим головноймозг, в среднем имеющий массу 1400—1500 г (примерно 2 % от общеймассы тела), в состоянии функционального покоя получает около750 мл/мин крови, что соответствует примерно 15 % общего сердечноговыброса.
Обьемная скорость кровотока при этих условиях составляет всреднем 50— 65 мл/100г/мин, однако следует отметить, что серое вещество обеспечивается кровью интенсивнее, чем белое, что связано с его болеевысокой клеточной активностью. У детей 1-го года жизни величина сум¬марного мозгового кровотока на 50 — 55 % больше, а в старческом возрас¬те примерно на 20 % меньше, чем у человека в зрелом возрасте.В функциональном отношении в сосудистой системе головного мозгаможно выделить две взаимосвязанные гемодинамические подсистемы:а) макроциркуляция, образующая русло для общего суммарного мозговогокровотока; б) микроциркуляция, структурно-функциональной единицейкоторой в головном мозге является сосудистый модуль — относительноавтономный в гемодинамическом отношении комплекс микрососудов,снабжающий кровью отдельные функционально специализированные по¬пуляции нервных клеток.Сосуды макроциркуляции располагаются практически на поверхностимозга и характеризуются многочисленными анастомозами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
