1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 65
Текст из файла (страница 65)
Савин, А.С. Горячевнарушения метаболизма кальция§ 5.2Лечение.В зависимости от выраженности симптоматики и физиологическихпричин формирования лечение гипокальциемии отличается. Хроническая бессимптомная гипокальциемия или с малым количеством симптомов может корригироваться пероральным приёмом препаратов калия (1000-2000 мг в день) ивитамина D (ergocalciferol, cholecalciferol, calcitriol).У пациентов с выраженной почечной недостаточностью используют calcitriolили аналоги витамина D (paricalcitol doxercalciferol), которым не требуется дляактивации реакция гидроксилирования (в почках). Для тех пациентов, у которых общий уровень кальция >7,5 мг/дл, а уровень ионизированного кальция>1,2 ммоль/л клинические проявления не характерно.Пациентам с клиническими проявлениями гипокальциемии такими как склонность к спазмам мускулатуры, и/или расширение интервала QT, и/или артериальной гипотензией показано срочное внутривенное введение препаратов кальция.Более безопасным считается внутривенное 10-20 мл 10% глюконата кальция (в10 мл содержится 90 мг, а 20 мл содержится 180 мг ионизированного кальция)за 20 минут.
10% хлорид кальция содержит 270 мг ионизированного кальция в10 мл раствора. Этот препарат высоко эффективен, но следует помнить о том,что он обладает склерозирующим эффектом на сосуды, при экстравазации вызывает некроз тканей. Кроме того быстрое введение раствора хлорида кальцияможет вызывать общее чувство жара и болезненность по ходу сосуда. Послестартовой болюсной инфузии переходят продолженной медленной инфузиииз расчёта 0,5-1,5 мг кальция в час.
Например: 100 мл 10% глюконата кальцияв 1000мл кристаллоидного раствора составит ~1 мг кальция на на миллилитрраствора, для такого раствора скорость поддерживающей инфузии – 1мл/час.После начала терапии следует повторно контролировать концентрацию кальцияв крови. Важно помнить, что при смешивании кальций-содержащих растворов срастворами сульфатов или бикарбонатов могут образовываться нерастворимыесоли. Например, если в одном шприце смешать 10% CaCl2 и MgSO4 выпадетбелый осадок (CaSO4 - это гипс). Нельзя использовать одну и ту же линию венозного доступа для переливания крови и препаратов кальция (в том числе ираствор Рингера).
Стабилизатор крови инактивируется и кровь сворачивается.Мониторинг ионизированного кальция в крови и оценка динамики ЭКГ необходим у пациентов принимающих сердечные гликозиды. Гиперкальциемия усиливает токсические эффекты сердечных гликозидов. Гипомагнезиемия приводит кугнетению секреции ПТГ и/или снижению чувствительности организма к уровнюПТГ и часто наблюдается у пациентов с гипокальциемией. Коррекция гипомагнезиемии является важной частью лечения гипокальциемии. Если у пациента естьацидоз, то вначале следует корригировать гипокальциемию, поскольку повышение рН крови приведет к связыванию ионизированого кальция альбуминамии усилит клинические проявления гипокальциемии.
При наличии выраженнойгиперфосфатемии внутривенное введение кальция может представлять опасность из-за формирования в тканях отложений нерастворимых солей фосфатакальция (гипс). Напомним, что гиперфосфатемия может наблюдаться у пациентов с нарастающей почечной недостаточностью, рабдомиолизом и синдромомлизиса опухоли. Такие клинические состояния являются показанием для гемодиализа для восстановления нормального уровня кальция, с одновременнойнормализацией остальных показателей электролитного гомеостаза.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации311ЧАСТЬ V. нарушения обмена калия, кальция, магния и фосфораПричины гипокальциемии.Дефицит паратиреоиднго гормона (ПТГ)• Первичный гипопаратиреодизм• Состояния после пратиреоидэктомии (синдром голодных костей “hungrybone syndrome”)Связывание кальцияОстрый панкреатитГиперфосфатемияРабдомиолиз (острая фаза)Распад (лизис) опухоли••••ЛекарстваБисфосфонатыКальцитонинФоскарнет (Foscarnet) – связывает кальцийФенитоин••••ГиппомагнезиемияПовышенное связывание альбуминами• Острый респираторный алкалозДефицит витамина D312И.А.
Савин, А.С. Горячевнарушения гомеостаза магния§ 5.3V.3 Нарушения гомеостаза магнияНормальная концентрация магния составляет 1,7-2,3 мг/дл (0,71-0,96ммоль/л). Тридцать процентов магния во внеклеточной жидкости связано с белками от 60% до 65% находятся в свободном ионизированном состоянии и от 5%до 10% находится в соединениях с цитратами, фосфатами, оксалатами и другими анионами. В отличие от кальция гомеостаз магния не имеет стабильногогормонального управления и концентрация магния в плазме зависит от скорости экскреции почками. Концентрация магния в крови непредсказуемо меняетсявместе с изменениями рН и концентрацией альбумина плазмы.V.3.1 ГипермагнезиемияГипермагнезиемия почти всегда является следствием пероральноговведения препаратов магния (солевые слабительные и антациды) или внутривенного введения при лечении эклампсии. Условием для развития устойчивойгипермагнезиемии является снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ),в норме избыток магния быстро удаляется с мочой.Клинические проявления.Умеренная гипермагнезиемия (магний в плазме < 3.5 мг/дл) обычно протекает бессимптомно.
Когда концентрация магния в плазме превышает 4,5-4,7мг/дл наблюдается неспецифическая симптоматика (тошнота, головная боль,сонливость). При дальнейшем нарастании уровня магния в плазме проявляетсяболее грубая симптоматика в виде выпадения глубоких сухожильных рефлексов, парезов скелетной и дыхательной мускулатуры, динамической кишечнойнепроходимости, артериальной гипотензии, брадикардии, увеличении интервала PR, увеличении длительности QRS, удлинении интервала Q-T, блокады и,даже остановки сердечной деятельности.
Гипермагнезиемия может приводить кразвитию гипокальциемии, поскольку происходит ингибирование секреции ПТГ.Кроме того на фоне гипермагнезиемии может развиваться парасимпатическаяблокада приводящая к расширению зрачков, что может быть ошибочно принятоза повреждение ствола головного мозга (вклинение в вырезку намета мозжечка).Лечение.Лечение умеренной гипермагнезиемии у пациентов с нормальной функцией почек заключается в отмене приёма всех магний-содержащих препаратов.У пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью для быстрого удаления магния из организма для снижения концентрации магния в плазме,хотя это редко бывает необходимо.
Перитонеальный диализ и продолженнаяультрагемофильтрация тоже могут быть использованы, но они менее эффективны и снижают концентрацию магния в плазме медленнее, чем гемодиализ. Дляэкстренной терапии используется внутривенное введение 1000-2000 мг глюконата кальция (10-20 мл 10% раствора) скорость введения 5-10мин. В данномслучае кальций работает как антагонист магния.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации313ЧАСТЬ V. нарушения обмена калия, кальция, магния и фосфораV.3.2 ГипомагнезиемияГипомагнезиемия выявляется у двух третей пациентов в критическомсостоянии, наиболее часто она сочетается с другими электролитными нарушениями, такими как гипокальциемия и/или гипокалиемия.
Дифференциальныйдиагноз при гипомагнезиемии включает большое количество заболеваний, ноосновной причиной являются потери магния через кишечник или почки и частосочетание этих механизмов. Когда этиология гипомагнезиемии не ясна, следуетоценить экскрецию магния почками за 24 часа. Если суточная экскреция магнияпревышает 1 ммоль или расчётная фракция экскреции > 3% можно говорить обизбыточном выведении магния почками. Если у пациента потери магния (и гипомагнезиемия) не связаны работой почек, то фракция экскреции магния < 0.5%.Клинические проявления.Гипомагнезиемия обычно протекает бессимптомно, когда уровень магния в плазме выше 1,2 мг/дл, хотя отношение между концентрацией магния вплазме и общим количеством магния в организме не строго предопределено.Более выраженная гипомагнезиемия может проявляться симптоматикой похожей на проявления гипокальциемии, в виде повышенной мышечной возбудимости или, напротив мышечной слабости и парезов.
Это тремор, судороги,спастика, тетания, или слабость дыхательной мускулатуры.Изменения на ЭКГвключают расширение комплекса QRS увеличение интервала QT и заостренные T волны. Более выраженная гипомагнезиемия ведет к удлинению интервалаPR, дальнейшему расширению комплекса QRS, развитию отчетливых U-волн, иуменьшению или инверсии T-волн. Часто возникают наджелудочковые или желудочковые тахиаритмии включая torsades de pointes и даже фибрилляцию желудочков при тяжелой гипомагнезиемии.
Гипомагнезиемия также повышает токсические эффекты сердечных гликозидов. Потеря магния приводит к увеличениювыделения калия с мочой и часто наблюдается сочетание гипомагнезиемии игипокалиемии. Более того, гипокалиемия, развившаяся на фоне гипомагнезиемии, не поддается коррекции без восполнения дефицита магния в крови. Гипокальциемия также часто наблюдается у пациентов с гипомагнезиемией из-заугнетения секреции ПТГ и нарушения его действия на костную ткань в условияхгипомагнезиемии.
Таким образом, гипокальциемия тоже оказывается рефрактерна к лечению пока не восполнен дефицит магния в крови (организме).Лечение.Пациентам с бессимптомной гипомагнезиемией достаточно назначитьпероральную заместительную терапию. Начальная доза для приёма внутрьсоставляет 30-60 мэкв в день разделенных на три или четыре приёма. Предпочтительнее препараты с устойчивым темпом высвобождения (магния хлорид 5,3мэкв в таблетке или лактат магния 7 мэкв в таблетке). Оксид магния(400мг в таблетке то есть 20 мэкв ионов магния) при приёме два или три разав день адекватно замещает дефицит магния, но это вещество чаще вызываетдиарею, чем приведенные выше. Восполнение истощенных запасов магния ворганизме обычно занимает несколько дней. Амилорид (Amilorid) и другие калий- сберегающие диуретики могут снижать выведение магния почками.
Другие группы диуретиков увеличивают потери магния с мочой, так же действуютаминогликозиды и амфотерицин-В (увеличивают потери магния с мочой). Потери магния увеличиваются у пациентов с синдромом Гительмана (Gitelman’s314И.А. Савин, А.С. Горячевнарушения гомеостаза магния§ 5.3syndrome). Если у пациента проявляется явная симптоматика дефицита магния, – это показание для внутривенного введения сульфата магния (MgSO4).Следует иметь в виду, что концентрация магния в плазме определяется темпом выделения с мочой и потому примерно половина внутривенно введеннойдозы очень быстро будет удалена из организма, даже в условиях исходногодефицита магния. Поэтому рекомендовано дополнить лечение препаратамис устойчивым темпом высвобождения магния и/или продолжение медленногов/в введения поддерживающих доз препаратов после нормализации уровнямагния в плазме.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
