Диссертация (1174375), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Не исключено,что при повреждении тканей сустава под действием инфекции появляютсяновые антигены, на которые развивается иммунный ответ, то есть процессразвивается по типу аутоиммунного воспаления. Кроме того, в основе ОАможет лежать молекулярная мимикрия (сходство между чужеродными исобственными антигенами), в результате которой при иммунном ответе наантигены возбудителя вырабатываются антитела к аутоантигенам суставов16[14, 118, 119, 208, 219, 218].Сутьюпатогенезавосстановленияостеоартрозахрящевойтканиприявляетсянедостаточностьпреобладаниикатаболическихпроцессов, происходящих в суставном хряще при нагрузке на него.Основнымипатогенетическиминедостаточныйколичествапроцессов;синтезпротеогликанов;протеогликановыхналичиефакторамифрагментацияагрегатов;супероксидныхостеоартрозаиусилениерадикалов;являютсяуменьшениекатаболическихуменьшениесинтезагиалуроновой кислоты синовиоцитами; гиперпродукция интерлейкина-1(ИЛ-1) и фактора некроза опухоли ά [94, 110, 21, 22, 117, 175].Патогенез остеоартроза представляется следующим образом.
Одним изключевых факторов теории патогенеза ОА является физическая нагрузка,которая способна вызвать широкий спектр метаболических реакций всуставномхряще.Такиереакции,соднойстороны,проявляютсяизменениями состава внеклеточного матрикса, с другой – изменениемсинтетических процессов в хондроцитах. Существует несколько путейрегуляции, с помощью которых хондроциты приводят к изменениям науровнетранскрипции,трансляциипосттрансляционноймодификации,клеточной и внеклеточной сборки функциональных белков, что в итогеприводит к ремоделированию внеклеточного матрикса [69, 116, 120, 188, 189,190, 176].Кроме того, механические раздражители могут влиять не только натемпы производства внеклеточного матрикса, но и на качество ифункциональность вновь синтезированных протеогликанов коллагена, идругих молекул.
Одним из таких путей является разрыв боковых цепейодного из структурных белков хрящевого матрикса – агрекана. Такого родаповреждение происходит под действием давления, а образующиеся при этомпродуктыдеградациипопринципуобратнойсвязисигнализируютхондроцитам о поломке. Ответной реакцией на сигналы является синтез17новых белков и компенсаторная гипертрофия хондроцитов, которая призатяжном воздействии механических факторов становится патологической иприводит в конечном итоге к инициации апоптоза [84, 77, 188, 202, 183].Вследствиевоздействияразличныхэтиологических факторов насуставной хрящ возникают нарушения обмена и синтетической активностихондроцитов, а также физико-химические повреждения его матрикса.
Восновенарушенияметаболизмахрящаприостеоартрозележатколичественные (уменьшение) и качественные изменения протеогликанов –основного вещества хряща, обеспечивающие стабильность структурыколлагеновой сети [121, 188, 185].Приформированииостеоартрозанаблюдаетсянедостаточноеобразование или усиленный катаболизм компонентов хрящевой ткани.Характерным признаком деструкции хряща является потеря матриксомгликозаминогликанов – хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновойкислоты. Отмечается уменьшение величины молекул протеогликанов, врезультате чего они становятся способными выходить из матрикса хряща.Измененные и мелкие протеогликаны способны поглощать воду, но неспособны прочно ее удерживать. Избыточная вода поглощается коллагеном,который набухает и разволокняется, что ведет к снижению резистентностихряща [29, 12, 125, 179].Приповреждениихондроцитовнаблюдаетсявыработкаиминесвойственных нормальной хрящевой ткани коллагена (короткий коллаген,не образующий фибрилл) и протеогликанов (низкомолекулярные, мелкиепротеогликаны),неспособныхформироватьагрегатысгиалуроновойкислотой, что приводит к потере биологических свойств матрикса хряща [27,95, 78, 181].Определённую роль в патогенезе остеоартроза отводят воспалению, приэтом причина его развития не всегда остается ясной.
Воспаление участвует вдеградации хряща за счет выработки противовоспалительных цитокинов,18которые способствуют высвобождению ферментов, повреждающих коллагени протеогликаны – коллагеназ, стромелизина, а также простагландинов иактиваторовплазминогена.моделированииЭтивоспаленияифакторыиграютформированииважнуюболи.рольвНачавшеесявысвобождение биологически активных веществ поддерживает воспаление втканях сустава при остеоартрозе, в результате чего в последующемпроисходит повреждение синовиальной оболочки сустава с развитиемреактивного синовита и повышением продукции противовоспалительныхцитокинов.Освобождающиесяхондроцитовиколлагена,протеогликаны,являясьантигенами,продуктымогутраспадаиндуцироватьобразование аутоантител с формированием локального воспалительногопроцесса [8, 128, 1, 178, 184].Особенностью патоморфологии остеоартроза являются наиболее ранниеизменения хряща, которые связаны с обеднением матрикса поверхностногослоя хряща протеогликанами, что сопровождается его гипергидратацией.Одновременно наблюдаются некроз части хондроцитов, дезорганизация иуплотнение фибрилл коллагена.
В дальнейшем происходит разволокнениеповерхностного слоя хряща. В более глубоких его слоях, наряду с некрозомхондроцитов,развиваютсяреактивныеизменения–гиперплазияипролиферация хондроцитов с увеличением их синтетической функции –повышениемсинтезапротеогликанов.Этиизмененияпредшествуютдеструкции хряща и развиваются в зоне наибольшей нагрузки. В развёрнутойстадии остеоартоза гистологически определяются вертикальные трещиныхряща,вплотьдосубхондральнойкости,значительноеуменьшениепротеогликанов и хондроцитов в поверхностных и глубоких слоях хряща [87,157, 131, 180].Патологическая анатомия остеоартроза заключается в том, что суставнойхрящ из эластичного, блестящего, с голубым оттенком становится тусклым,желтым, с шероховатой поверхностью.
В местах наибольшей нагрузки19появляются зоны размягчения, а затем происходит растрескивание ифрагментацияхряща.Могутпоявлятьсязоныобызвествления.Прогрессирующее растрескивание хряща приводит к его эрозированиювплоть до обнажения подлежащей кости. Хрящевой детрит поступает вполость сустава. Суставные концы костей, лишенные амортизации хрящевойтканью, испытывают возросшую и неравномерную механическую нагрузку. Врезультатевсубхондральнойкостипоявляютсязонымеханическойперегрузки, что, в свою очередь, вызывает нарушение микроциркуляции. Впоследующем это способствует развитию субхондрального остеосклероза,образованию краевых костно-хрящевых разрастаний – остеофитов. Позже изза неравномерной динамической функциональной перегрузки образуютсятрабекулярные микропереломы, появляются участки ишемии, некроза собразованием округлых дефектов – кист [91, 156, 186].Хрящевой и костный детрит в полости сустава подвергается фагоцитозулейкоцитами с высвобождением медиаторов воспаления лизосомальныхферментов,чтоиприводитиммунологическихреакцийпролиферативныйхарактеркнапоявлениюпродуктывоспалениясиновитараспада.приводиткиразвитиюЭксудативно–фиброзно–склеротическим изменениям мягких тканей сустава.
Происходит ворсинчатаяпролиферация синовиальной оболочки. Диффузное разрастание фибрознойткани в субсиновиальном слое и капсуле сустава сопровождается утолщениемкапсулы и последующим её склерозом. Одновременно из-за болей ибездействия развивается атрофия околосуставных мышц. К сожалению,морфологические изменения при остеоартрозе имеют необратимый характер[95, 15, 76, 223, 194,195].В последние годы особое внимание исследователей привлекает ИЛ-1,играющую важную роль в патогенезе ОА. При этом заболевании хондроцитыэкспрессируют рецепторы для ИЛ-1, что повышает их чувствительность кданному цитокину, под влиянием которого хондроциты синтезируют20протеолитические ферменты – матриксные протеазы (МП), являющиесяагрессивными факторами деградации коллагена и протеогликанов хряща, приэтом снижается экспрессия тканевого ингибитора МП.
Характернойособенностью хондроцитов при ОА является и гиперэкспрессия ферментациклоокигеназы 2, индуцирующего синтез простагландинов, участвующих вразвитии воспаления. ИЛ-1 способен влиять на плазминоген, превращая его вактивный плазмин, который, в свою очередь, переводит неактивные про-МПвактивнуюформу,усиливаядеградациювнеклеточногоматрикса.Катаболическое действие этого цитокина проявляется в его способностистимулировать выработку хондроцитами и синовиоцитами оксида азота,повреждающего внеклеточный матрикс. Кроме того, оксид азота, снижаяконцентрацию антагониста рецептора ИЛ-1 (ИЛаР), сам активирует ИЛ-1.Оксид азота влияет на апоптоз хондроцитов, который в 2 – 4 раза выше убольных ОА, чем у здоровых.
ИЛ-1 повышает экскрецию кальция, активируетостеобласты, что снижает интенсивность формирования костной ткани.Снижение под его влиянием концентрации остеокальцина приводит кразрушению субхондральной кости. Все это свидетельствует о многообразиипатофизиологического действия ИЛ-1 на катаболизм хряща, субхондральнойкости, что выдвигает его на роль мишени в терапевтической стратегии ОА[25, 117, 122, 111, 204, 192, 193].Рассмотренные теории заслуживают пристального внимания при оценкепатофизиологических основ ОА.
Однако ни один из описанных механизмовне способен выступить в качестве инициального фактора ОА, который быявлялся источником патогенетического каскада, приводящего к изменениям всуставном хряще.211.2. Актуальные аспекты физиотерапии остеоартрозаТрадиционно лечение остеоартроза коленных суставов включает в себямедикаментозные методы. Наиболее широко используются нестероидныепротивовоспалительные препараты, уменьшающие болевой синдром ипроявление воспаления в суставах.
Основным недостатком НПВП являетсячастое развитие побочных эффектов, особенно со стороны желудочнокишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Более того, некоторые изних отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща [9, 10, 25, 11, 13,26, 182].Разработкаинновационныхтехнологий,позволяющихповыситьэффективность лечения остеоартроза коленных суставов и уменьшить рисквозникновения «лекарственной болезни», является актуальной задачейсовременной медицины. Главная цель физиотерапевтических методов –инициировать механизмы и реализовать процессы самоисцеления.
Онипозволяют уменьшить лекарственную зависимость, в механизме их действияпреобладают системные воздействия на организм человека в целом [17, 142,31, 166, 216].Лечение и реабилитация пациентов с остеоартрозом коленного суставапредставляет трудную задачу. Различные подходы к лечению и реабилитациибольных ОА зависят от стадии, клинических проявлений и характера течениязаболевания. Основными современными методами лечения и реабилитациипациентов с остеоартрозом коленных суставов являются массаж, лечебнаяфизкультура, физиотерапевтические методы лечения [33, 34, 100, 41, 6, 16, 36,165].Массаж проводится, при отсутствии обострения артроза, он улучшаетобщее самочувствие, снимает болезненный спазм мышц, нормализуеткровообращение, передачу нервных импульсов, тем самым, обеспечиваяпитание суставного хряща [86, 82, 59, 177].22Систематическоеприменениевкомплексномлечениибольногофизических упражнений ликвидирует отрицательное влияние гиподинамиинаорганизм,оказываетразностороннееблагоприятноевоздействие.Ритмичное сокращение и расслабление скелетных мышц, натяжение ирасслаблениесухожилийспособствуетулучшениювенозногооттока,профилактике венозного застоя, нормализации микроциркуляции в тканях.Физические упражнения предупреждают развитие атрофий и дегенеративныхизменений в тканях и органах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
